Лабораторная диагностика, характер исследуемого материала

1) серологический метод - в сыворотке, плазме крови с помощью ИФА определяют: антиген вируса (HЕVAg); антитела к вирусу (анти-HЕV IgM, анти-HЕV IgG);

2) молекулярно-генетический метод: ПЦР применяют для определения РНК (HЕV RNA) вируса в кале и в сыворотках крови больных в острой фазе инфекции.
Дифференциация проводится с учетом маркеров других возбудителей вирусных гепатитов.

7. Особенности вирусологического метода диагностики (культивирование, индикация, идентификация вируса).

Вирусологический метод не применяют.

8. Противовирусный иммунитет

После перенесенного заболевания стойкий.

9. Специфическая профилактика

Неспецифическая профилактика направлена на улучшение санитарно-гигиенических условий и снабжение качественной питьевой водой. Созданы неживые цельновирионные вакцины, разрабатываются рекомбинантные и живые вакцины.

10. Этиотропное лечение

Симптоматическое. Беременным рекомендуется введение спецефического иммуноглобулина.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

1. Таксономия, классификация

Вич-инфекция - антропонозная ретровирусная инфекция с мед­ленным развитием, длительным течением и разнообразными клини­ческими проявлениями, которая завершается развитием синдрома приобретенного иммунодефицита - СПИД и гибелью больного. Международное наименование СПИД – AIDS (англ. Acquired Immunodeficiency Syndrome).

Возбудитель инфекции - ВИЧ или HIV(англ.: human immunodeficiency virus - HIV-1, HIV-2) относится к семейству Retroviridae, подсемей­ству Lentivirinae,роду Lentivirus.

Ретровирусы - сложные РНК-геномные вирусы, которые харак­теризуются своей способностью передавать информацию с РНК на ДНК. На геномной РНК вируса с помощью вирусспецифического фер­мента обратной транскриптазы (ревертазы) синтезируется комплемен­тарная нить ДНК, которая после преобразования в двунитевую форму встраивается в геном клетки хозяина в виде ДНК-провируса, осуще­ствляя интегративную (интегральную) инфекцию.

Известны два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, отличающиеся по антигенным и структурным свойствам.

ВИЧ-1 имеет пандемическое распространение и является основ­ным возбудителем ВИЧ-инфекции, поэтому далее разбираются свой­ства этого вируса, называемого просто ВИЧ.

ВИЧ-2 эндемичен для Западной и Центральной Африки, в других странах был выявлен в единичных случаях. Вызываемая этим вирусом ВИЧ-инфекция имеет более длительное и доброкачественное течение.

2.Морфология, размеры, особенности генома

ВИЧ является РНК-геномным ретровирусом, имеет сферическую форму и диаметр 100-120 нм. Внешняя оболочка вириона - суперкапсид - представляет собой двойной липидный слой клеточного (мембранного) происхождения, с которым ассоциированы два гликопротеина, образующие шипики - gр41 (белок слияния) и gр 120 (прикрепительный белок). Субъединицы трансмембранного гликопро­теина gр41 погружены в липидный слой, к стержням которых снару­жи присоединены гликопротеины gр120, выступающие на поверхности вириона в виде булавовидных шипов (рис. 27).

Под внешней оболочкой вируса находится матриксный слой. Он состоит из протеина р17 и имеет форму двенадцатигранника.

Сердцевина вируса «кор» - это нуклеокапсид с кубическим ти­пом симметрии. Он состоит из капсидного белка р24 и имеет форму полого конуса. Внутри конуса расположены две идентичные нити плюс-РНК, представляющие диплоидный геном ВИЧ, три энзима - обратная транскриптаза, протеаза (рибонуклеаза), интеграза - и бел­ки, связывающие эти структуры воедино.

Рис. 27 Схема ВИЧ

Геном ВИЧсодержит 9 генов — 3 структурных (gag, роl, еnv) и 6 регуляторных (tat, rev, vif, nef, vpr, vpu). На обоих концах нитей РНК расположены длинные концевые повторы - LTR. (Long terminal repeat).

Структурные гены кодируют структурные белки, входящие в со­став вириона:

- gag - ген (group specific antigens) - кодирует капсидный, матрикс­ный и нуклеокапсидный белки;

- роl-ген (polymerase) - отвечает за синтез обратной транскриптазы (ревертазы), РНК-азы, интегразы;

- env-ген (envelope) — кодирует оболочечные гликопротеины: трансмембранный gр41 и поверхностный gр120.

Регуляторные гены:

-tat-ген (transactivator of transcription) - положительный регулятор, его функции: увеличивает активность структурных и регулятор­ных генов, повышает скорость репликации вируса в Т-лимфоцитах до 1000 раз, кодирует синтез белка-трансактиватора;

- rev-ген (regulator of expression of virus proteins) — активирует экс­прессию структурных генов и репрессирует регуляторные гены, обеспечивая умеренную репродукцию вируса, отвечает за пере­ход от скрытой (интегративной) инфекции к активной форме раз­множения вирусов;

- nef-ген (negative regulatory factor) - негативный регулятор, угне­тает активность всех генов,

способен замедлять или прекращать размножение ВИЧ в клетках, функционирует при участии LTR., обеспечивающих равновесие между вирусом и организмом;

- vif- ген (virion infectivity factor) - кодирует белок р23, который спо­собствует эффективному заражению клеток, не имеющих СD4-рецепторов (В-лимфоцитов, клеток ЦНС и др.), а также необходим для созревания вирионов.

- функции vpr- и vpu- генов еще недостаточно изучены, среди пред­полагаемых функций vpr-гена - активация транскрипции, а vpu-ген участвует в эффективном почковании вирусов.

Взаимодействие между регуляторными генами tat, rev, nef и их совместное действие на структурные гены с обратной связью опреде­ляет уровень размножения ВИЧ на разных стадиях заболевания. Огра­ниченная репликация вируса позволяет ему длительно воспроизводиться, не убивая зараженные клетки. Подобная форма ре­гуляции может быть адаптивным признаком ретровирусов, хозяевами которых являются виды с длительным сроком жизни, например чело­век, приматы и др.

Антигены. Все структурные и регуляторные белки ВИЧ облада­ют антигенными свойствами, выраженными в большей или меньшей степени. Более сильными антигенами являются белки, кодируемые структурными генами, а также nef- протеин.

Антитела против различных антигенных эпитопов выявляются с неодинаковой частотой. Практически у всех ВИЧ-инфицированных людей обнаруживают антитела к гликопротеину gр41.

Различные штаммы ВИЧ серологически неоднородны, однако разработка классификации по антигенным свойствам с выделением различных сероваров встречает большие трудности.

Ретровирусы, в том числе ВИЧ, обладают исключительно высо­кой генетической изменчивостью, значительно превышающей измен­чивость других РНК-геномных вирусов. Это связано с многоступенчатой репликацией их генома, во время которой накапли­ваются ошибки, приводящие к мутациям в геномной РНК. Выявлено, что в процессе одного цикла репродукции возникает коло 10 мутаций. Появившиеся варианты с измененным генотипом существуют в орга­низме одновременно и сменяют друг друга. Они могут существенно отличаться по антигенным свойствам, тканевому тропизму, вирулент­ности и др., что позволяет им уклоняться от иммунологического надзо­ра и создает условия для длительного выживания ВИЧ в организме.

По генетическим отличиям (разнице в аминокислотном составе белков) выделены три группы ВИЧ: М, N, О. Преобладающей являет­ся группа М (mayor), которая, в свою очередь, подразделяется на 10 субтипов, обозначаемых латинскими буквами А, В, С ... и т.д. Между этими субтипами могут возникнуть рекомбинанты, образующие до­полнительные субтипы, например АВ и др.

Среди штаммов ВИЧ, выделяемых в России, в настоящее время преобладают вирусы субтипа А, встречаются также возбудители суб­типов В и АВ.

3. Этапы репродукции

Вирус (1) связывается гликопротеином gp120 с рецептором CD4 T-хелперов и клеток макрофагального происхождения (макрофаги дендритные и микроглиальные клетки). Второй рецептор - трансмембранный G-белок (хемокиновый рецептор слияния - фузин, CXCR4) на T-клетках и CCR5 на макрофагах. ВИЧ входит в клетку путем слияния оболочки с плазматической мембраной клетки. Проникший в цитоплазму клетки вирион высвобождает геномную РНК. С помощью обратной транскриптазы на матрице РНК происходит синтез комплементарной ДНК (кДНК), которая (2,3) затем интегрирует с ядерной ДНК клетки. Рекомбинантная ДНК - провирус (4) служит основой синтеза геномной РНК вируса и иРНК, которые обеспечивают синтез компонентов вируса и сборку вирионов. Вирионы выходят из клетки путем почкования (5): сердцевина вируса "одевается " в измененную плазматическую мембрану клетки (рис. 28).

Рис. 28 Этапы репродукции ВИЧ

Основными клетками-мишенями для ВИЧ являют­ся различные СD4⁺ клетки, имеющие дифференцировочные рецепто­ры СD4 (Cell differention antigen). Это прежде всего Т-хелперы, около 40% моноцитов крови, 5% В-лимфоцитов, а также некоторые макро­фаги тканей, дендритные клетки, микроглиальные клетки и другие. Выявлена также способность ВИЧ поражать клетки, не имеющие ре­цепторов СD4 - эпителиальные, эндотелиальные и другие.

Различают следующие основные этапы взаимодействия ВИЧ с клеткой-мишенью.

Адсорбция вируса на клетке, несущей рецепторы СD4, путем присоединения поверхностных гликопротеинов gр120 к этим рецеп­торам (при участии гликопротеина gр41, способствующего проникно­вению вируса в клетку). Вирус проникает в клетку путем эндоцитоза или при слиянии вирусной и клеточной мембран.

Оказавшись в цитоплазме клетки, сердцевина вируса депротеинизируется, высвобождается и начинает функционировать геномная РНК вируса.

На матрице геномной плюс-РНК с помощью вирусной обратной транскриптазы (РНК-зависимой ДНК-полимеразы) синтезируется ком­плементарная нить ДНК. Затем нить вирусной плюс-РНК разрушает­ся рибонуклеазой и на ее место встраивается вторая нить ДНК, образуя двунитчатую молекулу ДНК. Эта структура транспортируется в ядро клетки и с участием интегразы встраивается в геном клетки — хозяина. Интегрированный геном-провирус вызывает состояние вирусной интегративной инфекции на протяжении длительного времени, вплоть до гибели клетки, или переходит в дочерние клетки при их делении.

В большем или меньшем количестве инфицированных клеток происходит переход к продуктивной инфекции. На этот процесс влия­ют многие экзогенные и эндогенные факторы, его запускают LTR, индуцирующие транскрипцию вирусных генов. На ДНК-провирусе образуются копии вирусной плюс-РНК, часть из них - будущие ге­номные РНК, другие - выполняют функции и-РНК, осуществляя транс­ляцию вирусных белков, как регуляторных, так и структурных.

Сборка вириона начинается с формирования сердцевины вируса, состоящей из двух идентичных нитей геномной РНК с ассоциирован­ными ферментами и капсида. Вирус приобретает суперкапсид при отпочковывании вируса от клетки через участок модифицированной клеточной мембраны, в которую встроен трансмембранный gр41 и на­ружу выступает gр 120, изнутри к мембране прилегает матриксный слой.

Часто цикл репродукции заканчивается гибелью клетки, его про­должительность 1-2 суток.

Резистентность. ВИЧ малоустойчив к воздействиям многих химичеуких и физических факторов. Он быстро гибнет при действии обычных дезинфектантов, при нагревании до 60°С инактивируется за 30 минут, при кипячении мгновенно, менее чувствителен к действию солнечного света, УФ-лучей, радиации.

ВИЧ хорошо переносит высушивание, сохраняясь в высохшей крови до двух недель. В донорской крови вирус остается жизнеспо­собным в течение нескольких лет.

4. Эпидемиология

Источник и резервуар ВИЧ-инфекции - человек на всех стадиях заболевания. Наибольшая концентрация ВИЧ наблюдается в крови, сперме, секретах цервикального канала и влагалища. Именно через эти биологические жидкости происходит инфицирование. Считается, что инфицирующая доза составляет около 10 тысяч вирионов. ВИЧ обнаружен также в слезах, слюне, поте, ликворе, моче и грудном молоке, но в незначительном количестве, поэтому эти биологичес­кие субстраты не представляют опасности для заражения. Исклю­чение составляет молоко, т.к. при грудном вскармливании происходит ежедневное внедрение вируса в организм ребенка в те­чение длительного времени.

Способы передачи ВИЧ-инфекции:

1. При половых контактах - гомосексуальных и гетеросексуальных;

2. Парэнтерально: через кровь при переливании крови, при введении препаратов крови, при трансплантации, через загрязненные шприцы и другие инструменты и т.п.;

3. Вертикально - от инфицированной матери - ребенку внутриут­робно, во время родов, при грудном вскармливании. При всех способах передачи главную опасность представляет инфицированная кровь, в СD4⁺-клетках которой (в Т4-лимфоцитах и других клетках) происходит основное накопление вирусов.

Наиболее распространенный способ передачи - при половых кон­тактах, поэтому ВИЧ-инфекцию относят к ИППП (инфекции, переда­ющиеся половым путем).

Выделяют несколько групп риска - контингентов людей, для ко­торых заражение ВИЧ наиболее вероятно.

Это гомосексуалисты, проститутки, инъекционные наркоманы, больные гемофилией и другими заболеваниями крови, которым тре­буются частые переливания крови и введение концентрированных препаратов крови. Сюда же можно отнести больных венерическими заболеваниями, для которых характерны поражения слизистых гени­талий, сниженная сопротивляемость организма, беспорядочные поло­вые связи, что повышает риск ВИЧ-инфицирования. Представители этих групп, будучи инфицированными, способствуют распростране­нию ВИЧ-инфекции среди обычного населения.

Также к группе риска относятся дети, рожденные ВИЧ-инфици­рованными матерями. Вероятность их заражения составляет 40-50% в развивающихся странах и 25-30% - в цивилизованных.

Возможность ВИЧ-инфицирования существует и для медицин­ских работников — врачей и медицинских сестер — которым по роду своей деятельности приходится контактировать с кровью.