Этиотропное лечение

Больным острыми и хроническими формами гепатита В назначают щадящий режим, диетическое питание, симптоматичес­кую и этиотропную терапию. Этиотропные препараты применяют для прекращения репродукции вируса и уменьшения активности воспалительных процессов печени. Для этой цели используют 2 группы про­тивовирусных препаратов:

- препараты интерферона, например реаферон, роферон А, виферон, интрон А, реальдирон и др. Возможно использовать индук­торы интерферона (циклоферон. неовир, амиксин и др.);

- аналоги нуклеозидов - ламивудин, ацикловир, ганцикловир, зидовудин и др.

При необходимости для активации иммунитета назначают иммуномодуляторы (тимозин, непон, полиоксидоний и др.).

ГЕПАТИТ С

1. Таксономия, классификация

Вирусный гепатитС - антропонозная вирусная инфекция, по­ражающая печень и передающаяся парэнтерально, реже половым пу­тем. Может иметь бессимптомное, легкое или более тяжелое течение с частым переходом в хроническую форму и возможным развитием опас­ных для жизни осложнений - цирроза или первичного рака печени.

Вирус гепатита С (ВГС, HCV) включен в семейство Flaviviridae,выделен в род Hepacivirus.Он был идентифицирован в 1989 г. и ока­зался наиболее часто встречающимся среди возбудителей сборной группы гепатитов «ни А, ни В», в которую входили ранее неизвестные гепатиты С, D, E, G и др.

2.Морфология, размеры, особенности генома

Строение вириона. Вирион имеет сферическую форму, его диа­метр около 50 нм. Вирион покрыт липопротеидным суперкапсидом, содержащим поверхностные гликопротеины Е1 и Е2, ответственные за прикрепление к чувствительной клетке и проникновение в нее. Под суперкапсидом расположен капсид икосаэдрической симметрии, в со­став которого входит капсидный белок С.

Внутри капсида находится геном вируса - линейная однонитевая плюс-РНК, кодирующая 11 белков: 4 структурных (Е1, Е2, белок С и небольшой интегральный белок Р7 с функцией ионного канала) и 7 неструктурных, обладающих ферментативными свойствами. Среди них 6 белков, обозначаемых NS, обеспечивают репродукцию вируса, в том числе 2 вирусные протеазы - NS2, NS3 и РНК-полимераза (NS5). F-белок (7-й белок) отвечает за альтернативное считывание генома. Геномная РНК на 5´ и 3´ концах имеет стабильные нетранслируемые участки - 5NTR и 3NTR. Наибольшей изменчивостью обладают области, кодирующие гликопротеины Е1 и Е2. В состав генома входит уча­сток, содержащий 329-340 нуклеотидов. который присутствует у всех вариантов ВГС и используется при постановке ПЦР.

Антигены. Различают несколько антигенов, связанных с белка­ми ВГС: сердцевинный (cor) антиген, гликопротеиновые поверхност­ные антигены и антигены неструктурных белков.

Вирусные антигены обладают значительной изменчивостью, что связано с генетической неоднородностью вируса, возникающей вследст­вие частых мутаций геномной РНК в процессе ее репликации, которая не сопровождается коррекцией ошибок (в отличие от репликации ДНК). В результате образуются измененные генотипы и субтипы, называе­мые квазивидами или псевдоштаммами. В организме инфицирован­ных ВГС пациентов обнаруживается набор таких квазивидов. Один из вариантов преобладает, остальные находятся в небольших количест­вах (минорные квазивиды). В процессе инфекции, особенно хрониче­ской, которая отличается длительностью, соотношения квазивидов значительно меняются, возникают новые, что способствует выжива­нию вирусов в организме.

В настоящее время выделяют 6 основных, клинически значимых, генотипов и около 100 субтипов, которые различаются по тяжести вызываемых заболеваний, интенсивности вирусемии, по чувствитель­ности к лечению интерфероном и географическому распространению. В России преобладает генотип 1 в, в убывающей последовательности встречаются генотипы За, 1а, 2а.

3. Этапы репродукции

Вирус гепатита С посредством гликопротеина Е2 присоединяется к рецептеру CD81, находящегося на поверхности гепатоцитов и некоторых других клеток, например, лим­фоцитов крови, эпителиоцитов ЖКТ и др. Проникновение вируса в клетку происходит путем слияния мембран, при этом нуклеокапсид вируса попадает внутрь клетки, в цитоплазме которой происходит депротеинизация капсида и освобождение геномной плюс-РНК.

Вирусная РНК выполняет несколько функций. В качестве и-РНК присоединяется к полирибосомам, на которых происходит трансля­ция гигантского полипептида-предшественника, нарезаемого протеазами на 11 белков - неструктурных и структурных. Геномная плюс-РНК служит матрицей для синтеза комплементарной минус-РНК, на кото­рой формируются многочисленные копии плюс-РНК с функциями ге­номов для нового поколения вирусов или информационных РНК. После достаточного накопления структурных белков и молекул РНК осуще­ствляется сборка капсида при участии белка С и упаковка в него ге­номной РНК. Далее нуклеокапсид покрывается суперкапсидом из мембраны цитоплазматического ретикулума, в которую встроены гликопротеины Е1 и Е2, и освобождается из клетки путем почкования.

Резистентность. Устойчивость вируса во внешней среде неве­лика, однако в инфицированной сыворотке крови он сохраняет жизне­способность несколько лет. Вирус выдерживает нагревание до 50°С, инактивируется жирорастворителями и УФ-облучением. По своей резистентности он занимает среднее положение между более устойчи­вым вирусом гепатита В и менее устойчивым ВИЧ.

4. Эпидемиология

Вирусный гепатит С является одним из самых распространен­ных инфекционных заболеваний. По современным данным ВОЗ коли­чество людей, инфицированных ВГС, достигло 1 млрд. Несколько лет назад их было 200 млн. Такое резкое увеличение заболеваемости и, прежде всего, среди людей в возрасте 15-30 лет, связано со значитель­ным ростом «шприцевой» наркомании. Нельзя исключить и совершен­ствование методов диагностики гепатита С.

Источником инфекции являются люди с бессимптомной, мани­фестной и, особенно хронической формой инфекции. У них ВГС об­наруживается в крови, сперме, секрете шейки матки, в меньшей концентрации в других биологических жидкостях.

Основной механизм передачи — парэнтеральный. Менее акту­альны половой, вертикальный и очень редко встречающийся быто­вой пути передачи.

Таким образом, способы передачи инфекции такие же, что и у гепатита В. Отличие заключается в том, что для инфицирования ВГС требуется более высокая доза вируса, поэтому преимущественно за­ражаются люди, многократно контактирующие с инфицированной кровью. К группе риска относятся прежде всего шприцевые наркома­ны, пользующиеся общим шприцем, на долю которых приходится 70% и более случаев заражения.

Риску заражения подвергаются люди, которым регулярно пере­ливают донорскую кровь и препараты крови. Долгое время этот путь передачи преобладал и гепатит С называли посттрансфузионным ге­патитом. После того как распространилась инъекционная наркомания, а также был налажен контроль на зараженность ВГС крови доноров, процент трансфузионных заражений снизился и составляет около 4%. Инфицирование ВГС иногда происходит в результате транспланта­ции органов, после повторных процедур гемодиализа и других ме­дицинских манипуляций (при нарушении техники безопасности). В группе риска находятся и медицинские работники, постоянно кон­тактирующие с кровью.

Половой путь передачи имеет меньшее значение и составляет 5-10% инфицированных. Заражаются преимущественно люди, веду­щие беспорядочную половую жизнь и гомосексуалисты.

Следует отметить, что примерно у 40% инфицированных ВГС людей точно выявить пути передачи инфекции не удается.