Хирургические методы лечения заболеваний пародонта

Гингивэктомия [Robicsek, 1884] является главной методи­кой устранения явлений гипертрофических разрастаний десневого края даже без наличия истинных ПК. Реже гин­гивэктомия применяется с целью полного или частичного иссечения стенок карманов, как правило, только около зубов жевательной группы, когда косметический эффект не является определяющим для пациента.

Что касается глубины иссечения кармана, то ее пла­нируют с тем расчетом, чтобы после операции ПК были не глубже 3 мм, т. е. чтобы врач имел возможность максимально контролировать качество механической обработ­ки. Поэтому при равномерной, горизонтальной деструк­ции кости планируемый результат более достижим, а при неравномерной — врач должен критически определять целесообразность использования этого метода.

В ряде случаев гингивэктомию проводят исключи­тельно с целью косметики, когда отсутствует естественная фестончатость десневого края, а имеющийся массив тка­ней позволяет сформировать его за счет избирательного иссечения с губных или щечных поверхностей. Правда, в этом случае гингивэктомия скорее отождествляется с гингивопластикой. Локально десну приходится иссекать и в двух других случаях: либо когда необходимо увеличить высоту коронок зубов в целях протезирования, либо для иссечения «капюшонов».

Техника операции.После анестезии (рис. 1) специ­альным пинцетом-маркером (рис. 2) измеряют глубину карманов.

На наружные стенки карманов наносят проколы с вести­булярной и нёбной/язычной сторон (рис. 3) по 2-3 точки в области каждого кармана. Стенку кармана иссекают по ли­нии, соединяющей маркерные точки (рис. 4).

Причем разрезы проводят от дистального участка к центру (нельзя начинать их в области межзубных сосоч­ков!) с помощью скальпеля или пародонтологического ножа немного апикальнее от кровоточащих точек. Скаль­пель или лезвие ножа направляют под углом 45° во избе­жание резкого перехода от шейки зуба к десне, т. е. прак­тически выполняя гингивопластику. Иссеченную десну удаляют (рис. 5). После этого проводят окончательную обработку корней (рис. 6), включая выравнивание и сгла­живание их поверхностей.

Участок вмешательства обычно закрывают пародон-тальной повязкой (рис. 7) (Periodontal Pack, Сое Pack, Voco Pack, Barricade). При преждевременной потере повязок их накладывают снова на общий срок 14 дней (рис. 8).

Поскольку после вмешательства обнажаются шейки зубов, то наиболее частым осложнением является их по­вышенная чувствительность, что требует проведения со­ответствующего лечения.

Операцию не следует проводить пациентам, которые очень требовательны к косметическому результату. По­этому, кроме устранения гипертрофических разрастаний, гингивэктомия расценивается как относительно паллиа­тивное вмешательство.складке и постепенно отслаивают от подлежащей кости (рис. 12). С вестибулярной поверхности внутреннюю стенку кармана удаляют кюретой, с нёбной поверхности проводят собственно гингивэктомию до необходимого уровня (рис. 13). С поверхностей корней удаляют зубные отложения, корни полируют (рис. 14).

Вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут сме­щают апикально и фиксируют с помощью швов (рис. 15).

Кюретаж закрытый

Кюретаж (закрытый) [Hirschfeld, 1952] проводят при глубине карманов не более 6 мм с помощью набора кюрет при обязательном адекватном обезболивании только по­сле надежного устранения воспаления и гноетечения из карманов и удаления зубных отложений. Зубной камень

удаляют с помощью ультразвуковых аппаратов, а затем, в это же посещение, проводят и сглаживание корневых поверхностей, и удаление грануляций из ПК с помощью различных кюрет.

Такая комбинация — предварительное снятие зубных отложений + последующая механическая ручная обработ­ка кюретами — весьма целесообразна по нескольким при­чинам. Использование ультразвукового метода (в част­ности, аппаратов Piezon-Master фирмы EMS) не только значительно сокращает время обработки, но и позволяет использовать в качестве орошения антисептические раст­воры (например, хлоргексидин), что существенно повы­шает антимикробный эффект воздействия, особенно в сочетании с губительными для стенок микроорганизмов ультразвуковыми вибрациями и постоянным вымыванием детрита из карманов.

Поскольку обработка ПК таким образом является, по сути, хирургическим вмешательством, при проведении за­крытого кюретажа требуется соблюдать все законы послеоперационного ведения пациентов: обеспечение условий для трансформации кровяного сгустка внутри кармана, для чего следует использовать пародонтальные повязки; предотвращение микробной инвазии в ПК, для чего в по­слеоперационном периоде следует назначать антисепти­ческие полоскания.

Дискуссии вокруг целесообразности проведения за­крытого кюретажа в последние годы весьма упорные. По­нятно, во-первых, что такой вид обработки вслепую ни­как не может гарантировать полноценной обработки ни корневых поверхностей, ни (тем более!) стенок карманов от грануляций и эпителиальных тяжей. Потому и эффект ненадежный, и обусловлен он элементарным снижением уровня микробной обсемененности ниже повреждающего предела. Кроме того, в ходе исследований показано, что при тщательном удалении зубного камня и последующей хорошей гигиене находящиеся в ПК и обладающие соб­ственным повреждающим эффектом грануляции созрева­ют и теряют свой патогенный эффект. Главное же — это очень ограниченный спектр показаний или вообще не­целесообразность к закрытому кюретажу при глубоких костных карманах.

С этими доводами нельзя не согласиться, но точно так же нельзя их и полностью принять. И вот почему.

Идея заменить кюретаж тщательным снятием зуб­ных отложений, безусловно, привлекательна, особенно если грануляционная ткань в таких случаях подвергается фиброзной трансформации. Только это происходит при условии идеального снятия зубного камня и устра­нения микробных скоплений во всех отделах ПК. В реаль­ной же практике цель полного удаления зубного камня и микробных скоплений недостижима! И, кстати, грануляционная ткань ПК отличается отсутствием тен­денции к созреванию.

Далее, достигнутый эффект ультразвуковой обработ­ки сохраняется за счет последующего предотвращения микробной инвазии при условии тщательного гигиениче-

ского ухода со стороны пациентов. Логично. Только для контролируемых исследований! Почему? Да потому: како­ва сама природа гингивита и пародонтита? Устойчи­во неудовлетворительная гигиена по­лости рта. Это было, есть и будет, и с этим надо считаться при всем многообразии и зубных паст, и полосканий, и ирригаторов.

На фоне бурно прогрессирующих хирургических ме­тодов в сочетании со средствами восстановления костной ткани методика закрытого кюретажа, конечно же, не вы­держивает критики. Но это — одна сторона медали, не­пререкаемо аргументированная. Однако есть и другая. Сколько квалифицированных хирургов-пародонтологов требуется для полноценной помощи всем нуждающимся? Чрезвычайно много. Сколько их есть? Катастрофически мало. А кюретаж способны провести практически все сто­матологи. Этот вопрос чисто профессиональный.

Другой вопрос проще, но важней. А все ли пациенты согласятся на лоскутную операцию? Тем более с НРТ? Статистика свидетельствует: не более 25 % нуждающихся, а на проведение кюретажа — все.

И последнее, но не значит, что маловажное.

А кто из нуждающихся и даже согласных на операцию ъ состояшш оплатить ее стоимость? И это — дополнитель­ный аргумент в пользу того .что при всём несовершенстве закрытого кюретажа сегодня его никак нельзя сбрасывать со счетов и нельзя заменить ни безусловно превосходящи­ми по эффективности лоскутными операциями, ни про­стым снятием зубных отложений.

Кюретаж открытый

Кюретаж открытый — предложен с целью преодоления недостатков закрытого кюретажа, а именно: более полно­ценно удалить зубные отложения и грануляции из карма­нов глубиной от 4 до 6 мм. В группу открытого кюретажа относятся несколько очень сходных между собой, по сути,

вмешательств поддесневого кюретажа. Это модифициро­ванный лоскут Видманна, авторами которого являют­ся Рамфьорд и Нисле [1974], но операция известна как методика Рамфьорда; процедура иссечения нового при­крепления — как методика Юкна [1976]. В нашей стране вмешательства предложили Т. И. Лемецкая и А. Н. Коз­ловская. Следует сказать, что все они отличаются весьма несущественными методическими деталями, само появле­ние которых рассчитано на разные уровни мастерства спе­циалистов при, в общем-то, одинаковом результате. Для этого скальпелем рассекают межзубные сосочки в участке вмешательства, лоскуты просто отодвигают с обеих сто­рон. При равномерной деструкции после этого обеспечи­вается идеальный обзор. Вертикальных разрезов не прово­дят, лоскуты не мобилизуют. Таким образом, это — самое простое из хирургических вмешательств, которое можно проводить в условиях фактически любых стоматологиче­ских учреждений.

Основным показаниемдля открытого кюретажа яв­ляется ПК глубиной до 6 мм.

Но при этом вмешательстве нельзя обработать вну-трикостные карманы. Не всегда обеспечивается надеж­ное формирование зубодесневого прикрепления на новом уровне, т. е. чаще всего достигается не улучшение, а стаби­лизация состояния пародонта.

Поскольку лоскут не мобилизуется, то неизбежна по­слеоперационная рецессия, о чем следует заранее пред­упредить пациента (кстати, за счет этого в основном и уменьшается глубина ПК).

Операцию проводят как минимум через неделю после предварительного удаления зубных отложений и устране­ния воспаления (рис. 17).

Техника операции.Скальпелем проводят фестон­чатый скошенный внутрь разрез до основания кармана (рис. 18). После отслаивания лоскутов (рис. 19) удаляют остатки зубного камня и грануляции (рис. 20), лоскуты деэпителизируют (рис. 21), корневые поверхности зубов

При отсутствии достаточного количества крови в ране стенки карманов слегка травмируют, чтобы сформировал­ся надежный кровяной сгусток.

Обработанные лоскуты укладывают на место. В меж­зубных промежутках накладывают узловые швы (рис. 23), а затем — пародонтальную повязку (рис. 24). При операции

Рис. 25. Состояние на 15-е сутки после операции. На зубах отмечается пигментный хлоргексидиновый налет

по Рамфьорду повязку сохраняют в течение первых 3 сут, после чего оперированный участок ведется без защитной повязки. По методике Лемецкой швы не накладывают вообще, зато повязку сохраняют в течение 9 сут, меняя каждые 3 дня.

Такое упрощение способствует максимально широкому использованию методики врачами-практиками (рис. 25).

Лоскутная операция {по Видманну—Нейманну, 1974) про­водится при глубине карманов более 6 мм. Для улучшения обзора и доступа к корням и костным карманам, возмож­ности их лучшей обработки на границах лоскута делают два вертикальных разреза, после этого лоскуты отслаива­ют и откидывают. При условии их мобилизации возможно последующее проведение коронарной репозиции лоскута, что позволяет иногда избежать, а чаще — уменьшить по­слеоперационную рецессию.

Преимуществаметодики определяются возможнос­тью максимально тщательной обработки альвеолярного отростка, внутрикостных карманов. Главнымже недо­статкомявляется то, что утраченная кость либо вообще не восстанавливается, либо восстанавливается за счет того, что устранение воспаления нормализует функцию остеобластов. Поэтому обычно нарушаются контуры меж­зубных сосочков (так называемые «черные треугольни­ки»), что для ряда пациентов оказывается неприемлемым, особенно — на фронтальных участках.

Обнажения корней после заживления практически никогда не удается избежать, отсюда — проблема их по­вышенной чувствительности.

Техника операции.После анестезии (рис. 26) по границам участка вмешательства скальпелем проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки. Эти разрезы соединяют околобороздковыми го­ризонтальными разрезами со щечной и язычной сторон, отступив 1,0-1,5 мм от края десны (рис. 27).

Вестибулярный и язычный лоскуты отслаивают и от­водят в стороны (рис. 28). Удаляют остатки грануляций со стенки ПК (рис. 29), снимают отложения и сглаживают поверхность обнаженных корней (рис. 30). Проводят био­модификацию корней (рис. 31).

Чтобы максимально адаптировать лоскут, иногда не­обходимо моделировать рельеф внешней поверхности ко­сти альвеолярного гребня, т. е. провести остеопластику. Этим достигается максимальная возможность обеспече­ния заживления первичным натяжением.

Модификации лоскутных операций многочисленны, и все они направлены на повышение эффекта за счет сведе­ния до минимума недостатков, присущих известным вме­шательствам. Самым типичным их недостатком является послеоперационная ретракция тканей (рис. 36, 37).

Рис.34. Рентгеновский снимок до операции

В связи с этим логично применение остеопластиче-ских подсадок в сочетании с техникой направленной ре­генерации тканей — для воздействия на механизмы тка­невой репарации и регенерации.