Остеопластические материалы

Среди множества остеопластических материалов пред­почтительными, согласно имеющемуся у нас опыту, яв­ляются два класса остеопластиков, а именно: препараты синтетического гидроксиапатита (ГА), в том числе колла-генсодержащие, и натуральный ГА — депротеинизирован-ная кость. ГА — широко применяемый в хирургической практике материал. Известно, что он образует достаточно прочную химическую связь с костью (bone-bonding) за счет активизации остеогенных клеток, в частности осте­областов.

Искусственный ГА практически безупречен, так как его негативные свойства минимальны. Комбинация ГА с коллагеном позволяет восполнить дефицит не только минерального вещества в костном дефекте, но и колла­гена. Консистенция материала дает возможность исполь­зовать его дополнительно в качестве пролонгированного носителя антибактериальных препаратов, подложки для клеточных культур, применяемых с целью тканевого стро-

Рис. 36. В ходе лоскутной операции во фронтальном отделе верхней челюсти выявлен горизонтальный костный дефект

Рис. 37. Послеоперационная ретракция десны на 14-е сутки после вмешательства. Зубы зашинированы

ительства. Еще одним плюсом этой группы материалов является их невысокая стоимость.

В отделении пародонтологии ЦНИИС была изуче­на цитотоксичность 11 остеопластических препаратов оте­чественного производства по отношению к клеточной культуре человеческих фибробластов М-22. Изучались материа­лы фирм «Полистом» и «Интермедапатит»:

1. Гапкол.

2. Гапкол-Л.

3. Гапкол-ЛМ.

4. Колапол КП-2.

5. Колапол КП-2Л.

6. Гидроксиапол ГАП-85д.

7. КоллапАн-Г.

8. КоллапАн-Д.

9. КоллапАн-К.

10. КоллапАн-Л.

11. КоллапАн-М.

Эксперименты проводили на базе Института поли­омиелита и вирусного энцефалита им. М. П. Чумакова РАМН под руководством проф. Л. Л. Мироновой.

Суть эксперимента состояла в том, что каждый из испыту­емых материалов помещали в стерильную емкость (рис. 38), затем туда вносили суспензию диплоидных клеток человека,

а о действии испытуемых образцов материалов на фибробласты судили по динамике формирования монослоя фибробластов (рис. 39), количеству кле­точных элементов в попу­ляции растущей культуры, развитию дегенеративных изменений в клетках и возможности проведения последующих пассажей.

Оказалось, что через _{рис 39}. _Вид монослоя фибро-4 сут тонкий монослои был бластов под микроскопом (х40) сформирован только с КоллапАн-Г и -М (рис. 40).

В остальных пробирках образовалась лишь сеть фибробла­стов разной плотности, что свидетельствовало о цитоток-сичности изучаемых материалов в отношении культуры фибробластов. На этом основании и определена возмож­ность применения КоллапАн-Г и -М в качестве носителя клеточной культуры, со­держащей щелочной фак­тор роста фибробластов, стимулирующий остеоре-генерацию (рис. 41).

При рассмотрении второго класса исполь­зуемых нами остеопла-стических материалов, а именно натуральных ГА, безальтернативным мате­риалом оказывается Bio-Oss spongiosa фирмы Ge- istlich, а также мембрана HPT Bio-Gide, наиболее Рис. 40. Пакет с КоллапАн-Г приспособленная для со-

Рис.41. Поверхность материала под электронным микроскопом

вместного применения с этим остеопластическим мате­риалом (рис. 42-44).

Рис.42. Различные расфасовки Bio-Oss spongiosa по размеру частиц и объему материала

Рис.44. Резорбируемая мембрана HPT Bio-Gide

Принято, что принцип работы тканевых трансплан­татов основан на остеокондукции или остеоиндукции. Остеокондукция— это свойство материала служить кар­касом для вновь образующейся костной ткани [Reddiet et al, 1987]. Остеоиндукция— это способность матери­ала трансформировать недифференцированные мезенхимальные клетки в остеобласты [Reddi, 1981; Reddi et al, 1987]. Мы придерживаемся того мнения, что все же про­являющаяся остеоиндукция оказывается не первичной, а вторичной — не более чем результат успешного противо­воспалительного лечения в совокупности с лоскутной опе­рацией, в силу чего использованный материал полностью выполняет свою кондуктивную функцию и обеспечива­ет возможность реализации регенеративного потенциала многочисленных зон роста, исходящих из длительно со­храняющихся сгустков собственной крови.

В частности, это относится и к такому материалу, как Bio-Oss. Результаты, полученные [Schwarts Z., Weesner Т., 2000] при исследовании белковых фракций, оставшихся после деминерализации материала, обнаружили наличие в материале таких факторов роста, как bTGF и ВМР-2. На этом основании авторы предложили рассматривать его как остеоиндуктор. Мы все же не склонны разделять это мнение: хотя бы потому, что факторы роста имеют много­численные источники, они в обязательном порядке нахо­дятся в составе кровяного сгустка и при желании всегда могут быть там обнаружены.

Препарат Bio-Oss является неорганической матрицей из бычьей кости, из которой удалены практически все ор­ганические компоненты. Его система взаимосвязанных макро- и микропор формирует структуру, напоминаю­щую губчатое вещество кости. Это способствует реваску-ляризации материала: через 6 мес. в микропространствах определяются мелкие капилляры, мезенхимальные клет­ки. Остеобласты проникают в гаверсовы каналы и через 18 мес. заполняют их костью (рис. 45). Костеобразование начинается на его поверхности и приводит к включению материала в плотную костную ткань. После завершения формирования кости Bio-Oss подвергается медленной ре­зорбции, которая может длиться от 20 [Wallace S. S., Fro-um S. J., 1996] до 44 мес. [Avera S. P., 1997].

Прежде чем перейти к реконструктивным вариантам хирургического лечения заболеваний пародонта, а именно

А

Б

Рис. 45. Преобразование

Bio-Oss spongiosa в костную

ткань реципиента:

А — имплантация материала в костный дефект; Б — прорастание имплантированного материала кровеносными сосудами; В — за­мещение Bio-Oss spongiosa соб­ственной костной тканью

В

Рис. 46. Пациент с дефицитом жевательной нагрузки, скученнос­тью зубов во фронтальном отделе обеих челюстей, множествен­ными супраконтактами, недоразвитием вестибулярной костной пластинки (симптом «стиральной доски»), мелким преддверием полости рта

Рис. 47. Ортопантомограмма того же пациента. Отмечается тес­ное положение зубов, дистопированные и ретинированные 28 и 38 зубы

Рис. 48. Компьютерная томограмма верхней челюсти. При со­хранении костного субстрата во фронтальном отделе отсутствует вестибулярная костная пластинка в жевательных отделах

Рис. 49. Компьютерная томограмма нижней челюсти. Отсутству­ет вестибулярная костная пластинка, визуализированы костные дефекты.

HPT, хотелось бы обратить внимание на появившееся по­коление пациентов с дефицитом жевательной нагрузки.

Ни для кого не является секретом, что именно жеватель­ная нагрузка в период сменного прикуса является фактором, стимулирующим ростковые зоны челюстей. Урбанизация, изменение пищевого рациона на более мягкую, техноло­гически переработанную пищу приводят к значительному снижению нагрузки на челюстные кости, и следовательно, на уменьшение челюстных костей как в размерах, так и по соотношению таких составляющих, как компактная пла­стинка — губчатое вещество(в сторону уменьшения ко­личества и качества компактной пластинки).

Клинически такие пациенты имеют скученность зу­бов (в силу несоответствия размера челюстей и размера зубов). При недоразвитии вестибулярных замыкательных пластинок у них может отмечаться симптом «стиральной доски», когда корни зубов пальпируются через слизистую оболочку полости рта. При недоразвитии компактных пластинок с вестибулярных поверхностей челюстей зона прикрепленной кератинизированной десны, как правило, не выполняет своей функциональной роли. В таких слу­чаях у одного и того же пациента налицо сразу несколь­ко пародонто-патогенных этиологических факторов: ску­ченность зубов, неудовлетворительная гигиена полости рта, множественные супраконтакты, мелкое преддверие полости рта, неадекватный костный субстрат челюстей (рис. 46-49).