Перевязочный материал и раневые повязки

Перевязочный материал, применяемый во время операций и для перевязок, должен удовлетворять следующим требованиям: быть биологически и химически интактным; обладать капиллярностью и хорошей гигроскопичностью; минимально сыпучим; мягким, эластичным, не травмировать мягкие ткани; легко стерилизоваться и не терять при этом своих качеств; быть дешевым в производстве.

По свойствам современные перевязочные материалы подразделяются на: 1) сорбционные; 2) защитные; 3) активированные лекарственными препаратами; 4) атравматичные

Классическими сорбентами, нашедшими широкое применение, является целлюлоза и ее производные – вата, марля, лигнин.

Наиболее распространенным перевязочным материалом, используемым в хирургической практике, является марля. Медицинская отбеленная гигроскопическая марля может быть двух видов – чистая хлопчатобумажная и с примесью вискозы. Различие состоит в том, что марля с примесью вискозы смачивается в 10 раз медленнее хлопчатобумажной марли, однако на ней хуже сорбируются лекарственные вещества, а многократная стирка снижает ее сорбционную способность. Достоинством гигроскопической марли является ее высокая влагоемкость. Из нее изготовляют большие и малые салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты, ватно-марлевые медицинские повязки, перевязочные пакеты. Норма расхода за год на хирургическую койку - 200 м марли и 225 штук бинтов.

Очень ценным перевязочным материалом является приготовляемая из хлопка вата, которая бывает двух видов - простая (необезжиренная) и гигроскопическая. Последняя обладает высокой всасывающей способностью. Простая вата не гигроскопична и применяется в хирургии как мягкая подкладка, например, при наложении шин, гипсовых повязок, а также как материал, задерживающий тепло (согревающие компрессы и др.). Недостатком ваты является ее относительная дороговизна.

Дешевым перевязочным материалом, к тому же обладающим весьма высокими всасывающими свойствами, является лигнин - особым образом обработанная древесина деревьев хвойных пород, выпускаемая в виде пластов тонкой гофрированной бумаги. В связи с малой эластичностью и прочностью, а также недостаточной популяризацией его среди медицинских работников, лигнин не нашел широкого применения. Между прочим, в качестве перевязочного материала в экстремальных условиях с успехом можно использовать любую, но абсолютно чистую тряпку. Правда, надо сказать, что совершенно недопустимо использовать для указанных целей ткани из искусственного волокна.

Недостаточное количество натуральных хлопковых материалов, а также необходимость учета фаз раневого процесса, обуславливают разработку нетканых синтетических материалов. Примером является медицинское нетканое холстопрошивное безниточное полотно, изготовленное на основе хлопковых волокон, обладающее хорошей пластичностью, с сорбционной способностью 1400-2400%. На основе химической модификации вискозных волокон разработана вата медицинская хирургическая гигроскопическая «Висцелот-ИМ» с поглотительной способностью 2000%.

Иммобилизация на таких тканях целлюлозных сорбентов увеличивает поглотительную способность до 3400 %. Низкая себестоимость и простота стерилизации обуславливают широкое распространение таких материалов – марля целлюлозная (Россия), “ES” (Германия), “Surgipad” (США) и др.

Недостатком этих материалов является адгезия к ране. Это ведет к травме грануляций, с болевым синдром при перевязках.

Этих недостатков лишены повязки с поглотительным слоем из целлюлозы представленные неприклеивающимся внутренним и внешним водоотталкиваю­щим слоем, препятствующим просачиванию секрета. В настоящее время выпускаются самофиксирующиеся раневые целлюлозные повязки с гидрофобной микросеткой со стороны раны, всасывающей подушечкой из чистой ваты и мягкой основы из нетканого материала, покрытого гипоаллергенным полиакрилатным клеем. Для лечения небольших поверхностных ран выпускаются неприклеивающиеся к ране гелевые повязки с интегрированным поглотитель­ным элементом из целлюлозной ваты. Данные повязки об­ладают высокой поглотительной способностью и проница­емы для воздуха.

На основе цел­люлозного материла, созданы комбинированные сорбционные повязки, обладающие трехмерной всасывающей спо­собностью. При этом выделения из раны распределяются не только поверхностно, но всему объему повязки.

В ассор­тименте перевязочных средств имеются повязки на основе карбоксиметилцеллюлозы, вискозы, окисленной целлюлозы. Многослойные повязки из нетканого материала типа «Биатравм» (Россия) име­ют марлеподобную структуру и состоят из вискоз­ного волокна и полиэфира.

По­мимо увеличения числа слоев целлюлозного материала, для этой цели в повязку помещаются специальные сорбирующие материалы.

По степени сродства к воде все сорбенты делятся на водонабухающие и гидрофобные.

Сорбционная способ­ность водонабухаюших сорбентов сравнительно выше. Дан­ная группа сорбентов реализует свою активность за счет сочетанного действия трех основных факторов — капилляр­ности, высокой пористости и эффекта функциональных гидрофильных групп, связывающих воду и компоненты ра­невого экссудата. Используемые для этой цели «Гелевин» и др. не являются раневыми покрытиями в чистом виде и должны использоваться с мар­левой повязкой.

Гидрофобные сорбенты в сравнении с водонабухающими обладают меньшей способностью к поглощению жидко­сти, однако активно сорбируют микроорганизмы. Среди гидрофобных сорбентов различают углеродные, кремнийорганические, полиуретановые и др. Наибольшее распространение получили полиуретановые губки, обладающие хорошей проницаемостью для воздуха и водяного пара. Они эластичны и мягки, при этом их сорбционная способность составляет 1800—2000%.

В качестве раневых сорбентов гидрофобного типа достаточно широко используются различные углеродные материалы — ваулен, ресорб и др. Применение углеродных материалов целесообраз­но при лечении ран с невысокой экссудацией. Углеродные сорбенты являются удобной основой для иммобилизации различных лекарственных препаратов.

Эффективными сорбционно-активными перевязочны­ми средствами являются гидроколлоидные повязки. Повязки этого типа со­стоят из коллоидов, способных к набуханию, которые за­ключены в самофиксируюшийся эластомер. Гидроколлоидные повязки предназначены для лечения мало и неинфицированных, а также умеренно и малоэкссудируюших paн и также ран с участками «сухих» некрозов. За счет свойств гидрогеля обеспечивается пластифициру­ющее действие на ткани раны, размягчение некротиче­ских образований при диффузии геля под них и облегче­ние удаления нежизнеспособных тканей.

Защитные повязки.Выполняют функцию изоляции, предотвращая проникновение микроорганизмов в рану, а также ограничивают влагопотерю. Основным, а иногда и единственным структурным элементом таких по­крытий является эластичная полимерная пленка.

Эти по­вязки условно разделяются на две группы: I) покрытия, применяемые в готовом виде; 2) покрытия, образующиеся непосредственно на ране.

Покрытия первой группы — прозрачные пленки, при­крепляемые к здоровой части тела с помощью адгезивов. Они позволяют наблюдать за ее состоянием без удаления пленки, однако эффективны лишь на ранах, не сопровождающихся обильным выделением экссудата.

Изолирующие по­крытия второй группы образуются непосредственно на по­верхности раны. Для этой цели предложены аэрозольные композиции, при нанесении которых на рану в течение I— 2 мин создастся пленочное покрытие за счет испарения растворителя. К пленкообразующим аэрозолям относятся клей БФ-6, фуропласт, «Лифузоль» (Россия), «Plastubol» (Вен­грия) и др. Покрытия данной группы применяются для заши­ты операционных ран от инфицирования, зашиты кожи от мацерации и лечения небольших кожных ран. Их преимуществами является простота и быстрота нанесения, не требующие высокой квалификации медицинского персонала. Экономия перевязочного материала, возможность наблюдения за состоянием раны без смены повязки, водонепроницаемость пленки, позволяющая мыть больных. Применение пленкообразующих покрытий противопоказано при крово­точащих, загрязненных, мокнущих ранах, обширных повреждений кожных покровов.

При больших дефектах кожных покровов очень важно ограничить испарение тканевой жидкости. Перевязочные средства, применяемые для этих целей представлены в виде полимерной пленки с контролируемой газо- и паропроницаемостью. Для этой же цели изготавливаются повяз­ки из силиконового или нату­рального каучука, поливинилхлорида, полиуретана, полиамидов, полиэтилена, полистиро­ла, полипропилена, силикона. В последние годы получено ра­невое покрытие из хитозана — «Chitosan» (Великобритания, Тайвань). Данное покрытие состоит из деривата хитина омаров и представляет собой полупроницаемую биологиче­скую мембрану.

Повязки, активированные лекарственными препаратами.Для повышения лечебного действия повязок в них включа­ют лекарственные препараты различной направленности действия. В качестве носителей для иммобилизации лекарственных веществ, применяются не­тканые материалы из поливинилспиртовых волокон, акти­вированные дихлоризоциануратом натрия или перекисью водорода, хлопчатобумажные перевязочные материалы, фторлоновые соединения, окисленные целлюлоз­ные и вискозные волокна, различные губки и пленки. При введении лекарственных препаратов в повязки нередко ис­пользуют их комбинации. Для борьбы с ин­фекцией в состав раневых покрытии входят антисептики (диоксидин, хлоргексидин, капатол, мирамистин) — «Асеплен-К» и «Асеплен-Д», сульфаниламиды, антибио­тики, «Линкоцел» (Бела­русь), нитрофураны — «Колетекс», йод — «Асерлен-И». Используются также ионы серебра, ксероформ.

В результате иммобилизации протеолитических фер­ментов на материале полимерного покрытия удается не только удлинить срок действия фермента и снизить его те­рапевтическую концентрацию, но также ограничить воз­можность всасывания препарата в кровяное русло. С этой целью применяются ферменты — трипсин, химотрипсин, лизоцим, террилитин и др. К дан­ной группе раневых покрытий относятся: «Полипор» — пенополиуретановая композиция с иммобилизован­ным трипсином; «Дальцекс-трипсин» — трипсин, иммобилизованный на медицинской марле; «Пакстрипсин» — трипсин, иммобилизованный на капроновом трикотажном полотне; «Теральгин» — пористая губка, содержащая фермент террилитин; «Феранцел» (Беларусь) — содержит химотрипсин, иммобилизованный на монокарбоксицеллюлозе.

В ряде случаев возникает необходимость в локальном применении покрытий, обладающих гемостатическим свой­ством. Для этой цели возможно применение раневых повязок, со­держащих желатин, тромбин, оксиленную целлюлозу.

Атравматичные повязки. Серьезным недостатком многих повязок является прилипание (адгезия) их к ране, в ре­зультате чего перевязки становятся болезненными, а глав­ное при этом происходит травмирование регенерирующих тканей. В настоящее время для устранения этих недостатков используются марлевые повязки импрегнированные парафином, ланолином. Однако такие повязки непроницаемы для воздуха и не об­ладают сорбционными свойствами.

Кроме марли, для создания неприлипающих повязок, достаточно широко используются полимерные материалы. Принцип их конструиро­вания заключается в том, что поверхность целлюлозного или синтетического ма­териала, обращенного к ране, покрывают тонкой пленкой гидрофобного полимера, а для того, чтобы перевязочное средство не потеряло сорбционную активность, пленку обычно перфорируют. В качестве материалов для гидрофобного слоя применяются полиэтилен, поливинилхлорид, полиамиды, силикон, полипропилен. Для увеличения скоро­сти впитывания экссудата сорбентом перфорированную пленку предложено покрывать поверхностно-активными веществами, как, например, в повязке «Асеплен».

Другим способом изготовления неприлипающих повязок является покрытие поверхности, обращенной к ране тон­ким слоем металла, напыляемого в вакууме, пропитывание силиконовой или акриловой смолой, содержащей пудру ZnO, серебра или алюминия.

Простейшими и издавна применяемыми атравматическими повязками являются мазевые повязки. Физико-механические свойства та­ких повязок могут варьировать за счет вида используемого материала или состава мазевой основы. Данный тип повязок показан для применения у пациентов с чувст­вительной кожей или непереносимостью медикаментов.

Существует группа прилипающих, но атравматичных сорбирующих покрытии на основе природ­ных и синтетических полимеров. Повязки такого ти­па не нуждаются в удалении и остаются в ране до полного рассасывания. К этой группе раневых покры­тий относятся альгинаты. В частности «Альгипор», который является смешанной натриево-кальциевой солью альгиновой кислоты — полисахарида, получаемого из морских водорослей.

Использование коллагена для получения рассасываю­щихся раневых покрытий связано с его свойствами, стиму­лировать фибробластогенез, лизироваться и замещаться соеди­нительной тканью. На основе растворимого коллагена разработано по­крытие «Комбутек» с поглотительной способно­стью до 4000%, «Облекол» — коллагеновая пленка с облепиховым маслом. «Гентацикол» — комбини­рованный препарат, содержащий гентамицина сульфат. Данные препараты применяются для лечения пролежней, донор­ских участков кожи и других ран во 2-ой фазе раневого про­цесса и меняется по мере рассасывания пленки. Рассасывающиеся перевязочные материалы также могут быть изготовлены на основе синтетических полимеров: полиглюколида, полилактида и др.