Примеры формулировки диагноза. Хронический гломерулонефрит.

1. Хронический гломерулонефрит. Мезангиопролиферативный вариант. Нефротическая форма.

Хроническая почечная недостаточность II стадии.

2. Быстропрогрессирующий нефрит. Вариант с «полулуниями». Смешанная (нефротически-

гипертоническая) форма. Хроническая почечная недостаточность II стадия.

Дифференциальный диагноз следует проводить с рядом заболеваний в связи с возможностью

принципиально различных терапевтических подходов. При гломерулонефрите с мочевым синдромом

необходимо исключить пиелонефрит, подагрическую нефропатию; при гематурическом гломерулонефрите

- исключить урологическую патологию (туберкулез, опухоль, мочекаменную болезнь, опущение почки).

Нефротический гломерулонефрит требует дифференциального диагноза с амилоидозом почек,

волчаночным нефритом, тромбозом почечных вен.

При лечении больных гломерулонефритом необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить, насколько велика вероятность прогрессировать гломерулонефрита, и оправдан ли

риск применения активных терапевтических воздействий.

2. Добиться обратного развития поражения почек (по возможности — полного выздоровления).

3. Остановить или замедлить темп прогрессирования гломерулонефрита.

Обратное развитие почечного поражения может быть достигнуто путем этиологического

подхода у некоторых больных: применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и

инфекционном эндокардите; специфическое лечение сифилитического, малярийного, паратуберкулезного

гломерулонефрита; удаление опухоли при паранеопластическом нефротическом синдроме; прекращение

приема лекарственного препарата, вызвавшего гломерулонефрит; исключение аллергизирущих факторов.

Привести к обратному развитию почечного процесса, замедлению его прогрессирования могут

методы патогенетической терапии: глюкокортикоиды, цитостатики, антикоагулянты, гипотензивные,

ингибиторы АПФ, диуретики, плазмаферез. Назначение этих методов лечения показано в ситуациях, когда

имеется высокая активность почечного процесса, а значит — высокий темп прогрессирования болезни.

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным и имму-нодепрессивным действием. Они

способствуют перераспределению клеток воспаления и иммунной системы из кровотока в другие органы

иммунной системы, что тормозит развитие воспалительной, локальной и системной иммунной реакций;

подавляют продукцию многих медиаторов, участвующих в реализации и персистенции иммунного ответа и

воспаления (цитокинов, метаболитов арахидо-новой кислоты и т.д.), снижают чувствительность к этим

медиаторам воспалительных и иммунных клеток, которые являются для них мишенями. Степень

противовоспалительной активности зависит от дозы и пути введения. При внутривенном введении в

высоких дозах ГК вызывают ряд реакций, которые не наблюдаются в обычных дозах: подавляют

продукцию супероксидных ионов, цитокинов, изменяют химический состав базальной мембраны клубочка

со снижением протеинурии. Показанием для назначения ГК при гломеруло-нефрите является выраженная

активность почечного процесса, в частности нефротический синдром. Назначают преднизолон в дозе 1-2

мг/кг/сутки в течение 1-2 месяцев, после чего проводится медленное снижение дозы до поддерживающей.

Для быстрого достижения эффекта используется внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона

(«пульс-терапия») 0,5-1,5 г, всего 3-4 введения).

77

Из цитостатических препаратов применяют циклофосфамид и хлорбутин, которые являются

алкилирующими соединениями. Главный механизм действия этих метаболитов - перекрестное связывание

нуклеиновых кислот, что нарушает процесс транскрипции информации, необходимой для синтеза белка и

клеточное деление.

Показаниями для назначения цитостатиков являются: высокая активность; нефротический

синдром (особенно в сочетании с АГ); наличие стероиде-резистентности (отсутствие эффекта при

длительном лечении высокими дозами ГК); выраженные побочные эффекты ГК; быстропрогрессирующий

характер гломерулонефрита.

Прием циклофосфамида обычно начинают с 2-2,5 мг/кг/сутки; при тяжелом поражении почек

(быстропрогрессирующем варианте гломерулонефрита) можно начинать с дозы 3,5-4 мг/кг/сутки. Цель

терапии состоит в снижении числа лейкоцитов в периферической крови до 3,5 х 109 мл (не ниже 3,0 х 109

мл). В настоящее время используется введение препарата внутривенно в высоких дозах (800-1200 мг из

расчета 0,5-2,0 г/м2 поверхности тела) 1 раз в месяц, что уменьшает частоту побочных эффектов со стороны

мочевого пузыря. Об эффективности лечения можно судить не ранее 6 месяцев, при наличии признаков

улучшения следует продолжать лечение еще 3 месяца.

Хлорбутин используется в дозе 0,1-0,2 мг/кг/сутки, действует медленнее, чем циклофосфан.

При частом рецидивировании нефротического синдрома или стероидорезистентном

гломерулонефрите, развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии возможно альтернативное

лечение циклоспорином А. Препарат влияет на иммунный ответ, подавляя активность Т-хелперов в момент

представления антигена, подавляет продукцию ИЛ-2, пролиферацию цитотоксических клеток и косвенно -

активацию В-лимфоцитов. Назначают циклоспорин А в дозе 3-5 мг/кг. По достижении ремиссии препарат

следует отменять постепенно (по 0,25 мг/кг через 2 недели).

В последние годы изучается применение новых селективных иммунодепрессантов -

такролимуса и микофенолат-мофетила.

На неиммуные механизмы прогрессирования гломерулонефрита влияют ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента, гепарин, дипиридамол, гиполипидемические препарат.

Ингибиторы АПФ тормозят превращение малоактивного ангио-тензина I в ангиотензин П, тем

самым оказывая антигипертензивное действие. Блокада ангиотензина II приводит: к расширению

эфферентной артериолы и уменьшению внутриклубочковой гипертензии; торможению роста клеток и

образования проколлагена, тем самым - снижению развития склероза клубочков и интерстиция,

пролиферации мезангиальных и канальцевых клеток; антипротеи-нурическому эффекту. Сочетание этих

многообразных эффектов приводит к тому, что ингибиторы АПФ при длительном применении тормозят

прогрессирование гломерулонефрита. Поэтому для замедления прогрессирования заболевания эти

препараты показаны всем больным гломерулонефритом, не имеющим противопоказаний к их назначению

(гиперкалиемия, выраженная почечная недостаточность - креатинин плазмы - 600 мкмоль/л и выше;

стенозы обеих почечных артерий).

Лечение начинают с небольших доз препарата с постепенным нарастанием до максимально

переносимых. Эналаприл (Энап, «KRKA») 2,5-5 мг/сутки с увеличением до 10-20 мг/сутки; рами-прил

(Хартил, «Egis») 2,5-5 мг 1 раз в сутки. Лечение проводят на фоне малосолевой диеты и при обязательном

контроле креатинина и калия сыворотки крови. Оценить эффективность лечения можно через несколько

месяцев.

Гепарин используется в связи с его способностью подавлять процессы внутрисосудистой, в том

числе, внутригломерулярной коагуляции. Оказывает диуретическое и натрийуретическое действие

вследствие подавления гепарином продукции альдостерона; обладает гипотензивным эффектом, связанным

со стимуляцией высвобождения цГМФ и оксида азота, уменьшением выработки эндо-телина

эндотелиальными и мезангиальными клетками почек. Восстанавливает утраченный отрицательный заряд

базальный мембраны клубочка и обладает в связи с эти антипротеинурическим действием. Назначают в

дозе 15000-40000 ед/сутки подкожно. Курс лечения 6-8 недель. В последнее время используются гепарины

с низким молекулярным весом, которые не ингибируют тромбин и поэтому не имеют выраженной

антикоагулянтной и геморрагической активности.

Дипиридамол оказывает антиагрегантное, антитромбоцитарное действие, стимулирует

выработку в сосудистой стенке простацик-лина - мощного антиагреганта и вазодилататора. Уменьшает

гематурию и протеинурию. Используется в больших дозах 225-600 мг/сутки.

Эффект гиполипидемических препаратов связан с уменьшением отложения липидов в ткани

почек с последующим уменьшением пролиферации мезангиальных клеток, высвобождения факторов роста.

Больным рекомендуется ограничение животных жиров, диета, обогащенная полиненасыщенными

жирными кислотами. Из препаратов наиболее показано назначение статинов: симвастатин (Ва-зилип,

«KRKA») в дозе 10-40 мг/сутки однократно перед сном; пра-вастатин 10-40 мг 1 раз в сутки; аторвастатин

78

(Аторис, «KRKA») в дозе 10-20 мг Препараты показаны больным нефротическим синдромом,

сопровождающимся гиперлипидемией.

Профилактика гломерулонефритов заключается в предотвращении развития интеркуррентных

инфекций, интоксикаций, переохлаждении.