Примеры формулировки диагноза. Язвенная болезнь.

1. Язвенная болезнь. Язва малой кривизны желудка 1 х 0,5 см. Обострение.

2. Язвенная болезнь, ремиссия. Стеноз привратника, субкомпенсированный (2-й степени).

3. Язвенная болезнь. Язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки 0,3 х 0,6 см.

Затухающее обострение.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с другими заболеваниями

желудочно-кишечного тракта, прежде всего с холециститом и панкреатитом. Это обусловлено тем, что во

всех этих случаях, также как и при язвенной болезни, на первом плане стоит болевой синдром в верхнем

отделе живота, сопровождающийся диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой). Не следует забывать

также о возможности абдоминальной формы инфаркта миокарда, особенно у пожилых больных и у

пациентов с сопутствующей ИБС.

Для правильного дифференциального диагноза необходим тщательный анализ клинических

данных (жалоб, анамнеза, объективных симптомов), а также обязательное проведение ЭГДС (или

рентгенологического обследования желудка) и ЭКГ.

Лечение язвенной болезни основано на диете и эрадикационной антигеликобактерной терапии.

Цель диеты - ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока,

связывания избытка соляной кислоты, торможения моторики, предохранения слизистой оболочки от

действия повреждающих факторов. Основной принцип диетотерапии — механическое, химическое,

термическое щажение.

Механическое - пища дается в протертом, слизеобразном, кашицеобразном виде.

Химическое - исключаются блюда, относящиеся к сильным возбудителям секреции (мясные и

рыбные бульоны, грибные и капустные отвары, жареные блюда, растительная клетчатка, копчености,

соленья, маринады, алкогольные, газированные напитки и т.д.). Рекомендуется частое дробное питание 5-6

раз в день небольшими порциями. В период обострения язвенной болезни последовательно назначаются

столы 1а, 16, 1 по Певзнеру.

Медикаментозное лечение в последние годы язвенной болезни претерпело значительные

изменения, что связано с открытием Helicobacter pylori и признанием его ведущей роли в этиологии

заболевания. На первое место вышла эрадикационная антигеликобак-терная терапия, на задний план ушли

антацидные препараты и так называемые репаранты.

В 1996 г. в Маастрихте (Голландия) прошла первая конференция Европейской группы

экспертов по изучению Helicobacter pylori, на которой были разработаны рекомендации по диагностике и

лечению геликобактерной инфекции. В дальнейшем эти рекомендации пересматривались в 2000 г.

(Маастрихт-П) и в 2005 г. (Маастрихт-III). В России в 1998 г. были приняты «Стандарты (протоколы)

диагностики и лечения болезней органов пищеварения», формально действующие до сих пор. Существует

также Федеральное Руководство по использованию лекарственных средств, последний выпуск которого

вышел в 2006 г. Именно на основании всех этих документов строится в настоящее время эрадикационная

антигеликобактер-ная терапия.

Основными ее принципами является обязательное назначение антисекреторного препарата и

как минимум двух антибактериальных противогеликобактерных препаратов. Антисекреторные препараты -

это блокаторы НГ^-АТФазы (ингибиторы протонной помпы): омепразол (Ультоп, «KRKA»), эзомепразол,

лансопразол, ра-бепразол; ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин, фамотидин. К

59

антигеликобактерным средствам относятся метрони-дазол, амоксициллин (Хиконцил, «KRKA»),

кларитромицин (Фро-милид, «KRKA»), тетрациклин, висмута трикалия дицитрат (де-нол).

Продолжительность эрадикационной терапии 7—14 дней, при этом 14-дневная терапия имеет небольшое

преимущество перед 7-дневной.

Можно привести следующий пример терапии первой линии. Она включает ингибитор

протонной помпы омепразол (Ультоп, «KRKA») 20 мг два раза в сутки в сочетании с кларитромицином

(Фромилид, «KRKA») по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллином (Хиконцил, «KRKA») по 1000 мг 2 раза в

сутки. Возможно назначение ингибитора протонной помпы в сочетании с кларитромицином по 500 мг 2

раза в сутки и метронидазолом по 500 мг 2 раза в сутки.

Другой комбинацией является сочетание ранитидина висмут,, цитрат (400 мг 2 раза в сутки) с

кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки; а также ранитидина

висмут цитрат (400 мг 2 раза в сутки) с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг

2 раза в сутки). При этом считается, что сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее,

чем комбинация кларитромицина с метронидазолом.

При отсутствии эффекта по данным эндоскопического контроля или при сохранении

Helicobacter pylori (контрольное исследование проводится через 4-6 недель после окончания лечения)

назначают терапию второй линии. В ее состав входят ингибитор протонной помпы в той же дозе в

сочетании с висмута трикалия дицитратом (висмута субцитратом) по 120 мг 4 раза в сутки,

метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки и тетрациклином по 500 мг 4 раза в сутки.

Следует оговориться, что кларитромицин и метронидазол могут быть назначены только с

учетом данных о чувствительности Helicobacter pylori к этим препаратам, при этом резистентность его к

метронидазолу в России очень высока. Поэтому можно рекомендовать сразу начинать лечение с терапии

второй линии, а также использовать схему с ингибиторов протонной помпы в указанной дозе в сочетании с

амоксицилином по 1000 мг 2 раза в сутки и фуразолидоном по 100 мг 4 раза в сутки.

Если второй курс терапии оказывается неэффективным, то дальнейшее лечение должно

строиться на основании изучения чувствительности Helicobacter pylori.

После окончания эрадикации рекомендуется при язве двенадцатиперстной кишки продолжить

прием в течение 4 недельингибитора протонной помпы, например омепразола (Ультоп, «KRKA») 20

мг/сутки, лансопразол 30 мг/сутки, рабепразол 20 мг/сутки.

Возможно применение ингибиторов Н2-гистаминовьгх рецепторов ранитидином (300 мг 1 раз в

сутки) или фамотидина (40 мг 1 раз в сутки). При язве желудка это же лечение продолжается до 6-8 недель.

Лекарственное лечение язвенной болезни, неассоциированной с Helicobacter pylori (при

отрицательных морфологическом и уреазном тестах из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе

и теле желудка), рекомендуется проводить ранитидином (300 мг) или фамотидином (40 мг) вечером перед

сном в сочетании с антацидным препаратом - (альмагель, маалокс) в качестве симптоматического средства.

Возможно применение сукральфата 4 г/сутки в течение 4 недель, далее 2 г/сутки в течение 8 недель

(сукральфат - препарат, создающий защитную пленку на поверхности язвы, тем самым предохраняющий ее

от агрессии желудочного сока и создающий благоприятные условия для репаративных процессов).

В качестве симптоматаиееких средств для купирования болевого синдрома наиболее часто

применяются спазмолитические препараты (но-шпа, платифиллин) и их аналоги. При наличии нарушений

гастродуоденальной моторики показано назначение средств, нормализующих ее - метоклопрамида,

мотилиума, цизаприда.

Из физиотерапевтических методов может применяться микроволновая терапия, электрофорез с

различными препаратами, воздействие лазером на язву через эндоскоп. Могут быть рекомендованы

минеральные воды внутрь, в основном гидрокарбонатно-натриевые.

Язвенное кровотечение подлежит хирургическому лечению, но роль терапевта в его

диагностике и лечении также весьма значительна. Лечебная тактика строится с учетом таких важных

критериев, как объем кровопотери, локализация язвы, тяжесть состояния больного. В первую очередь

следует использовать следующие мероприятия: промывание желудка ледяной водой, введение

антисекреторных препаратов (ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы),

введение гемостатических средств, эндоскопическая остановка кровотечения (диатермо - и лазерная

коагуляция, орошение аминокапроновой кислотой, жидким тромбином и другими гемостатическими

средствами). С целью быстрого восполнения кровопотери показана инфузионная терапия посредством

применения полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, желатиноля. При тяжелой анемии производят

переливание эритроцитарной массы. При неэффективности консервативного лечения следует, как можно

ранее осуществить оперативное вмешательство.

Лечение язвенной болезни, осложненной перивисцеритом, существенно не отличается от

общепринятых установок. Лечение при перфорации, пенетрации и малигнизации язвы - оперативное.

60

Для профилактики обострений язвенной болезни и осложнений рекомендуется два вида

терапии.

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия проводится

антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, ранитиднн 150 мг или фамотидин 20 мг

ежедневно вечером).

Показаниями к этому виду терапии являются неэффективность проведенной эрадикационной

терапии, осложнения язвенной болезни (кровотечение или перфорация), наличие сопутствующих

заболеваний, требующих назначения нестероидных противовоспалительных средств, наличие

сопутствующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита, больные старше 60 лет с ежегодно

рецидивирующим течением болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Профилактическая терапия «по требованию» предусматривает при появлении симптомов,

характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин,

фамотидин, омепразол, лансопразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе

в течение 2 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то лечение

следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ЭГДС и

другие исследования, как это предусмотрено при обострении болезни.

Первичная профилактика язвенной болезни не может считаться разработанной. В связи с

определением преимущественной инфекционной природы заболевания главным направлением, очевидно,

должно считаться предотвращение заражения геликобактерной инфекцией. Однако в настоящее время

какие-либо эффективные меры в этом направлении не определены, за исключением правильной

стерилизации медицинского инструментария. Немаловажное значение имеет как можно более раннее

выявление и эрадикация Helicobacter pylori у пациентов с хроническими гастритами. Также эрадикация

Helicobacter pylori показана больным, постоянно принимающим НПВС. При длительном приеме этих

препаратов и отсутствии Helicobacter pylori можно рекомендовать профилактическое использование

антисекреторных средств и гастропротекторов (сукральфат, висмута трикалия дицитрат). Следует по

возможности ограничивать использование НПВС, назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 и тщательно

контролировать состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.