Примеры формулировки диагноза. Хронический пиелонефрит, двусторонний.

1. Хронический пиелонефрит, двусторонний. Рецидивирующее течение. Обострение.

Вторичная артериальная гипертония. ХПНОст.

2. Хронический пиелонефрит, вторичный на фоне правостороннего нефроптоза. Латентное

течение. ХПН 1ст.

3. Хронический пиелонефрит единственной левой почки. Рецидивирующее течение. Ремиссия.

ХПН 0 ст. Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом почек,

гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом. В случаях, когда хронический

пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить

дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими артериальными

гипертониями. В случаях манифестации хронического пиелонефрита синдромом хронической почечной

недостаточности дифференциально-диагностическая задача становится наиболее трудной. Моча в этих

случаях, как правило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют свою

рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику, и только выявление истинной

бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию в функциональном плане

позволяют остановиться на диагнозе именно этого заболевания.

В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа - лечение обострения (т. е.

активной фазы заболевания) и противо-рецидивное лечение.

85

На каждом из этих этапов терапия должна проводиться комплексно, но индивидуально и

базироваться на четком впечатлении о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным

средствам, на представлении о состоянии уродинамики и особенностях пассажа мочи, на оценке

функционального состояния почек. Лечебные мероприятия должны включать воздействия на уродинами-ку

с восстановлением по возможности нормального пассажа мочи, воздействие на микроциркуляторные

процессы в почках, адекватную антибактериальную терапию, а при необходимости - неспецифическую

противовоспалительную и стимулирующую терапию.

Диета больных хроническим пиелонефритом при нормальной функции почек и отсутствии

артериальной гипертонии не должна отличаться от обычного, привычного для больного, пищевого

рациона. При полиурии и значительных потерях натрия (сольтеряющая почка) требуется адекватная

коррекция его потерь. При артериальной гипертонии ограничение поваренной соли должно

согласовываться с определением суточных потерь натрия, чаще ограничения должны быть умеренными (до

6-8 г/сутки). При наличии почечной недостаточности диетический режим строится по общим принципам

коррекции этого синдрома.

Основой в лечении хронического пиелонефрита остается антибактериальная терапия.

Эффективность ее зависит от чувствительности микробной флоры и обеспечения достаточной

концентрации препарата в заинтересованных тканях (почки, моча, кровь). Существенное значение имеет

рН среды, в которой действует лекарственный препарат. Следует учитывать синергизм или антагонизм

действия применяемых препаратов. Так, Р-лактамы (пенициллины, в том числе полусинтетические,

цефалоспорины), аминогликозиды (стрептомицин, гентами-цин, амикацин) и полипептиды (колимицин,

полимиксин В) обладают бактерицидным свойством и синергизмом действия. Препараты этих групп при

очень тяжелых инфекциях целесообразно сочетать.

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначение пе-нициллинов и цефалоспоринов,

аминогликозидов. Антибиотики тетрациклинового ряда следует избегать у больных пиелонефритом в связи

с тем, что они способны сами вызывать интерстициальное почечное повреждение. В последние годы в

России отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к

ампициллину и ко-тримоксазолу, поэтому указанные антибиотики не могут быть рекомендованы к

лечению даже не осложненных инфекций мочевой системы.

Несмотря на то, что пенициллины и цефалоспорины являются на сегодняшний день наиболее

часто и успешно применяемыми антибиотиками для лечения этих пациентов, в некоторых клинических

ситуациях они оказываются малоэффективны из-за недостаточной широты спектра действия и развития

устойчивости микроорганизмов.

В связи с этим при лечении инфекций мочевыводящих путей, в том числе - хронического

пиелонефрита, согласно большинству практических рекомендаций, препаратами выбора в настоящее время

являются антибиотики группы фторхинолонов. Фторхинолоны создают высокую концентрацию в ткани

почек и моче, обладают бактерицидным эффектом. Препараты фторхинолонов имеют широкий спектр

действия: активны в отношении большинства штаммов грамотрицательных и ряда грамположительных

аэробных бактерий. К таковым относят кишечную палочку, сапрофитный стафилококк, гемофильную

палочку щигеллы, сальмонеллы, энтеробак-терий, клебсиеллы, нейссерию, синегнойную палочку,

бруцеллы. Умеренно чувствительны к фторхинолонам стрептококки (в т.ч. пневмококки), внутриклеточные

микроорганизмы (хламидии, ми-коплазма), микобактерии туберкулеза.

Фторхинолоны не проявляют нефро - гепато - и ототоксического действия. Наиболее

оптимальным препаратом из группы фторхинолонов при лечении неосложненного пиелонефрита является

нор-флоксацин, способный создавать высокие концентрации в мочевыводящих путях при низкой

системной активности, вследствие чего он рассматривается как уросептик нового поколения. Разовая доза

препарата составляет 400 мг, кратность приема 2 раза в сутки.

Ципрофлоксацин, являясь достаточно безопасным препаратом для амбулаторного лечения,

имеет также значение для терапии тяжелых форм госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательной

флорой у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Фторхинолоны могут

назначаться больным и с хронической почечной недостаточностью.

При снижении функциональной способности почек особое внимание следует обращать на

нефротоксичность применяемых средств. Практически не оказывают нефротоксического действия

оксациллин, метициллин, карбенициллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной

нефротоксичностью отличаются ампициллин, линкомицин. Высоко нефротоксичны аминогликозиды

(гентами-цин, тобрамицин), цепорин. Следует учитывать, что выраженная дегидратация, так же как и

одновременный прием диуретических средств, усиливает нефротоксические эффекты препаратов.

В период обострения хронического пиелонефрита лечение проводят непрерывно одним

антибактериальным препаратом (в не осложненных случаях) или различными комбинациями

антибактериальных средств до ликвидации клинических проявлений заболевания и стойкого исчезновения

86

лейкоцитурии и бактериурии. Терапия на этом этапе должна быть строго индивидуальной, исключающей

формальный схематический подход. Вместе с тем оправданы рекомендации последовательного применения

препаратов, действующих на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки, что должно

предупреждать выживание L-форм бактерий. При неудовлетворительном эффекте антибактериальной

терапии ее следует сочетать с неспецифической стимулирующей терапией, витаминами, средствами,

улучшающими почечную гемодинамику (трентал).

Полезными оказываются физиотерапевтические воздействия -диатермия на область почек,

ультразвук в импульсном режиме по 0,2-0,4 Вт на 1см2.

После ликвидации активности пиелонефрита больной, по крайней мере, в течение года должен

находиться под активным диспансерным наблюдением, получать систематическую противорецидив-ную

терапию. При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес.) следует рассмотреть возможность проведения

профилактической терапии: продолжительный прием низких доз антибиотиков один раз в сутки на ночь.

При редких рецидивах можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотиков при появлении

дизурии. Препараты выбора: фторхинолоны, цефалексин, цефаклор. В качестве противорецидивной

терапии традиционно широко назначалась фитотерапия. В настоящее время согласно принципам

доказательной медицины рекомендован прием клюквенного морса, обладающего антисептическим

эффектом. Также назначают растительный отвар, включающий плоды можжевельника, корень солодки (по

1-й столовой ложке), толокнянку, траву полевого хвоща, брусничный лист или листья березы, траву

чистотела (по 1-й десертной ложке). Возможен прием почечного чая. Длительность противорецидивного

лечения в рекомендациях разных авторов колеблется от трех месяцев до двух лет.

Важное место в противорецидивном лечении принадлежит санаторно-курортному лечению

(Трускавец, Железноводск, Березовские минеральные воды).

Течение хронического пиелонефрита трудно предсказуемо и во многом зависит от

сопутствующей патологии, систематичности и адекватности лечения.

Профилактика заключается в предотвращении возникновения мочеполовой инфекции

(гигиена, соответствующие методы контрацепции), коррекции нарушений уродинамики, лечение

бессимптомной бактериурии.