ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Клинические формы. Различия в этиологии и патогенезе грибковых поражений ногтя предопределяют и основные клинические проявления. В зарубежную классификацию включены 4 формы онихомикоза: дистально-латеральная подногтевая, поверхностная белая, проксимальная подногтевая, тотальная дистрофическая.

Эту классификацию предложил N. Zaias в 1972 г., и в настоящее время ей пользуются врачи во всем мире. Отечественные исследователи описывали эти формы онихомикоза по отдельности, включая каждую форму в группу инфекций, вызываемых каким-то одним или несколькими возбудителями (трихофития ногтей, эпидермофития ногтей, руброфития ногтей и т.д.). Формам международной классификации соответствуют некоторые термины отечественной классификации, например поверхностной белой форме соответствует эпидермофития ногтей.

Дистально-латеральная подногтевая форма встречается наиболее часто. При ней поражение ногтя начинается с краев ногтевого ложа. Сначала можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтя: пластинка теряет прозрачность, становясь белесой или желтой (рис. 3.1.1, 3.1.2), край ногтя неровный, иногда крошится, истончается. Может развиваться подногтевой гиперкератоз, при этом ноготь выглядит утолщенным (рис. 3.1.3, 3.1.4). Иногда процесс долгое время поражает только край ногтя, а иногда прогрессирует, захватывая все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Конечной стадией дистальной формы онихомикоза становятся поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, приводящее к дистрофии ногтя. Для пожилых пациентов характерны длительное течение процесса, выраженный гиперкератоз, истончение и неровности пластинки, явления онихогрифоза или койлонихии. Кроме того, у пожилых людей ногти поражаются смешанной флорой, состоящей из дерматофитов и других плесневых грибов и даже бактерий.

Рис. 3.1.1. Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum.

Рис. 3.1.2. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum, на фоне экземы.

Рис. 3.1.3. Дистальная подногтевая форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum.

Рис. 3.1.4. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum. Явления онихолизиса и подногтевого гиперкератоза.

Клиническая картина дистальной формы может дополняться и другими признаками в соответствии с этиологией. Так, для инфекции Т. rubrum характерны гиперкератоз ногтевого ложа и поражение всех ногтей на ногах. При плесневых инфекциях пластинка может окрашиваться в черный (обычно Scytalidium spp.), зеленый или серый (Scopulariopsis brevicaulis) цвет (рис. 3.1.5). Дистальная форма онихомикоза наблюдается и при кандидозе (рис. 3.1.6), в том числе при хроническом (гранулематозном) кандидозе кожи.

Рис. 3.1.5. Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного Scopulanopsis brevicaulis.

Рис. 3.1.6. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Candida albicans.

Поверхностная белая форма. При ней почти всегда поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки (рис. 3.1.7). Все начинается с образования небольших белых пятен и полосок на поверхности пластинки (рис. 3.1.8). Пятна со временем захватывают все большую поверхность пластинки и изменяют цвет с белого на желтый, охряный. В том, что поражения поверхностны, можно убедиться, соскабливая их. Пластинка становится шероховатой, рыхлой. Вовлечение всей поверхности ногтя называется pseudoleukonychia mycotica, что следует отличать от истинной лейконихии. Поверхностный белый онихомикоз обычно наблюдается на ногте I пальца ноги, реже на ногте V пальца и почти никогда не бывает на ногтях пальцев рук. В редких случаях поверхностная форма сочетается с дистальной формой (рис. 3.1.9). Возбудитель поверхностной белой формы - как правило, Т. mentagrophytes var. interdigitale, хотя описаны случаи, вызванные Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некоторыми другими плесневыми грибами. У больных СПИДом описаны вызванные Т. rubrum поражения ногтей как на ногах, так и на руках. При инфекции Scytalidium ногтевая пластинка может становиться не белой, а черной (поверхностная черная форма).

Рис. 3.1.7. Поверхностная белая форма онихомикоза, вызванного Т. mentagrophytes var. interdigitale.

Рис. 3.1.8. Поверхностная белая форма онихомикоза, ранние проявления.

Рис. 3.1.9. Дистальная форма онихомикоза, сочетающаяся с поверхностной белой формой.

Проксимальная подногтевая форма. При ней сначала поражается проксимальный валик, а затем матрикс и ложе ногтя. Проксимальная форма чаще вызывается Candida albicans (рис. 3.1.10), Т. rubrum (рис. 3.1.11, 3.1.12). При кандидозе ногтей онихомикозу предшествует паронихия. Сначала ногтевой валик краснеет, становится блестящим, уплотняется и набухает, изменяя форму, из-за чего кутикула отделяется от ногтевой пластинки, разрушается. Воспаление ногтевого валика может сопровождаться болью. Течение паронихии волнообразное, ноготь вовлекается постепенно. Поражение ногтя может сводиться к полоске онихолизиса - участку измененной в цвете, неровной ногтевой пластинки, начинающейся у одного края ногтя в области полулуния. При вовлечении матрикса наблюдают иную картину - дистрофические изменения. Это выглядит как поперечные борозды и неровности ногтевой пластинки, со временем смещающиеся к свободному краю. Волнообразное течение процесса объясняет то, что борозды могут чередоваться с участками неизмененной ногтевой пластинки. При тяжелом повреждении матрикса ногтевая пластинка может отпадать. Паронихии могут наблюдаться и при плесневой инфекции, вызванной Scytalidium spp.

Рис. 3.1.10. Проксимальная форма онихомикоза и паронихия, вызванные Candida albicans.

Рис. 3.1.11. Проксимальная форма онихомикоза.

Рис. 3.1.12. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubnim.

Проксимальная форма онихомикоза с поражением ногтей как на руках, так и на ногах вызывается Т. rubrum. Много таких случаев описано у больных СПИДом. В области полулуния ногтя появляется белое пятно, со временем продвигающееся к свободному краю ногтя. Возможен онихолизис.

Тотальная дистрофическая форма обычно развивается из дистальной, реже из проксимальной формы. Пластинка выглядит утолщенной, желтовато-серой, неровной, может частично или полностью разрушаться (рис. 3.1.13). В большинстве случаев наблюдается подногтевой гиперкератоз, выраженный в различной степени (рис. 3.1.14, 3.1.15).

Рис. 3.1 13. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с разрушением ногтевой пластинки. Возбудитель - Т. mentagrophytes var. interdigitale.

Рис 31.14 Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с умеренным подногтевым гиперкератозом Возбудитель - Т rubrum.

Рис. 3.1.15. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с выраженным гиперкератозом. Возбудитель - Т. rubrum.

При хроническом кожно-слизистом кандидозе, помимо перечисленных изменений, возможны паронихии и утолщение кончиков пальцев, койлонихии.

Особенности онихомикоза, вызванного различными возбудителями, не включены в зарубежную классификацию. Несмотря на разнообразие этиологии, существуют 3 главных возбудителя онихомикоза: Т. rubrum, T. mentagrophytes и С. albicans. Онихомикоз, вызванный каждым из этих возбудителей, обычно представлен совокупностью четких признаков, которые можно назвать синдромом. Отечественные авторы отразили это в классификации микозов кожи.

Клинико-эпидемиологические признаки онихомикоза, вызванного каждым из 3 возбудителей, представлены ниже.