ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ

В этой главе мы рассмотрим, как грибы проникают в ноготь и что при этом происходит. Знание патогенеза помогает в выборе терапевтического подхода, так как происходящие в ногте изменения определяют назначение того или иного препарата.

Грибы вызывают заболевание, попадая в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтевой пластинки являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки.

Клиническое деление онихомикозов на дистально-латеральную подногтевую, проксимальную подногтевую и поверхностную формы основывается на представлениях о патогенезе, т.е. о том, откуда и как гриб проникает в ноготь.

Чаще всего грибы внедряются в ноготь из-под дистального (свободного) или латерального края ногтевой пластинки. Так возникает дистально-латеральная подногтевая форма онихомикоза. Подногтевой эта форма названа потому, что основные патологические процессы происходят не в пластинке, а под ней, в ложе ногтя. При инфекции, вызванной Т. rubrum - главным возбудителем онихомикоза, поражению ногтя предшествует инфицирование кожи гипонихия или латеральной складки. Грибы проникают в ногти обычно из очага грибковой инфекции на подошве, на который больной не обращает внимания из-за отсутствия симптомов.

Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы попадают в ложе ногтя (рис. 2.3.1). Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих клеток. Это типичный ответ эпидермиса при грибковых инфекциях. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, поэтому на ранних стадиях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса.

Рис. 2.3.1. Дистально-латеральный тип поражения ногтей при онихомикозе.

Очутившись в ногтевом ложе, грибы распространяются в проксимальном направлении. Распространение зоны онихолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Грибы проникают в ногтевую пластинку, вызывая ее медленное разрушение. Они могут проникать в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя. Так заболевание переходит в новую форму - тотальный дистрофический онихомикоз.

Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного грибами-недерматофитами, может быть вторичной. В этом случае грибы попадают в ноготь с уже имеющейся зоны онихолизиса с дистрофией ногтевой пластинки. Это особенно характерно для пожилых пациентов с длительно существующими изменениями ногтей. Грибы (обычно смешанная плесневая флора) заселяют трещины в ногте, участки между гребешками ногтевого ложа, запустевающие сосуды. Дальнейшие события развиваются, как и при типичном дерматофитозе ногтя: гиперкератоз ногтевого ложа, медленное разрушение пластинки.

Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale обладает большей агрессивностью по отношению к роговым структурам, чем остальные дерматофиты. Если дистальная форма онихомикоза является по существу болезнью ногтевого ложа, то вызываемая Т. mentagrophytes поверхностная белая форма - инфекция собственно ногтевой пластинки с первичным поражением с дорсальной поверхности (рис. 2.3.2). Живущий на поверхности гриб разрушает пластинку перфорирующими гифами, пробивающими слои кератина, а также в результате действия кератиназ. Процесс может захватывать все слои пластинки. Белый поверхностный онихомикоз поражает преимущественно ногти I и V пальцев ног, наиболее подверженных травматизации обувью при ходьбе. Кроме того, эпидермофития стоп, которую вызывает Т. mentagrophytes, часто поражает 1-ю и 4-ю межпальцевые складки.

Рис. 2.3.2. Поверхностный тип поражения ногтей при онихомикозе.

Считается, что поверхностную форму могут вызывать и грибы-недерматофиты Acremonium spp., Fusarium oxysporum, некоторые виды Aspergillus, способные разрушать ногтевую пластинку.

Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик (рис. 2.3.3). Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе, или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.

Рис. 2.3.3. Проксимальный тип поражения ногтей при онихомикозе.

Конкретный способ прохождения через проксимальный валик, внедрения в матрикс и развитие дальнейших событий зависят от типа гриба-возбудителя.

Т. rubrum инфицирует кожу проксимального валика, кутикулу ногтя и обычно попадает через матрикс сразу в ногтевое ложе. Повреждение матрикса приводит к изменениям ногтевой пластинки - неровностям, бороздам и трещинам.

Исходя из собственных наблюдений, мы можем выделить и другой механизм развития проксимального подногтевого онихомикоза. Гриб проникает в проксимальные отделы ногтевого ложа не через валик, а незаметно продвигается из дистальных отделов через трещины пластинки или запустевающие каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых геморрагии (рис. 2.3.4). Достигнув границы матрикса, гриб получает наилучшие условия для развития и активно размножается, захватывая всю зону матрикса (рис. 2.3.5).

Рис. 2.3.4. Посттравматическое кровоизлияние в ногтевое ложе. Начальная стадия дистальной формы онихомикоза.

Рис. 2.3.5. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum.

При кандидозе ногтей сначала обычно возникает паронихия - воспаление проксимального валика. Отек, утолщение и изменение формы валика приводят к тому, что кожица ногтя - кутикула - отделяется от дорсальной поверхности пластинки.

В результате грибы попадают в матрикс ногтя. Из матрикса грибы проникают в пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис.

Онихомикоз, сочетающийся с паронихией, наблюдается и при недерматофитных плесневых инфекциях, особенно вызванных Scytalidium spp.

Изменения матрикса при любом виде проксимального онихомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки.

Считается, что тотальная дистрофическая форма онихомикоза может развиваться из любых описанных выше, но обычно она развивается при дистальном типе поражения ногтей. Распространение гриба приводит к тому, что поврежденными оказываются и ложе, и пластинка, и матрикс ногтя (рис. 2.3.6). Ногтевая пластинка отслаивается от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза. В некоторых случаях наблюдается распад ногтевой пластинки. Новая пластинка плохо отрастает из-за поражения матрикса.

Рис. 2.3.6. Тотальный тип поражения ногтей при онихомикозе.

Тотальная дистрофическая форма наблюдается при длительном течении онихомикоза, вызванного Т. rubrum, а также при хроническом кожно-слизистом (гранулематозном) кандидозе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. Медгиз, 1951.

2. Аравийский А.Н. Дерматомикозы. В кн.: Многотомное руководство по дерматовенерологии. Том 2. Медгиз, 1961.

3. Аравийский А.Н., Забойкина В.А. Роль травмы в патогенезе вторичных онихомикозов. В кн.: Вопросы патогенеза и комплексной терапии в дерматологии. Л., 1975, 30-36.

4. Забойкина В.А. Уточнение патогенеза как предпосылка рациональной терапии онихомикозов. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1970.

5. Чалимова Р.А. О роли сосудистых, трофических нарушений в патогенезе дерматомикозов. Вопросы инфекционной патологии Забайкалья, вып. 2. Чита, 1971, 219-223.

6. Чалимова Р.А. О роли травмы в патогенезе онихомикозов. Вопросы инфекционной патологии Забайкалья, вып. 2. Чита, 1971, 219-223.

7. Brasch J. Pathogens and pathogenesis of dermatophytoses. Hautarzt, 1990, Jan 41:1, 9-15.

8. Gedek B. Pathogenicity and diagnosis of dermatophytes, yeasts and molds. Fortschr. Med., 1977, Mar 24, 95:12, 815-822.

9. Goslen J., Kobayashi G. Mycologic infections. In: dermatology in general medicine. Ed. 3. Eds. Fitzpatrick Т. В. et al. McGraw Hill, 1987.

10. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nail apparatus.In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.

11. Hay R., Baran R., Moore M., Wilkinson J. Candida onychomycosis - an evaluation of the role of Candida species in nail disease. Br. J. Dermatol., 1988, Jan 118:1, 47-58.

12. Lagana F.J. Nondermatophytes. Pathogen or distracter in onychomycosis. Clin. Podiatr. Med. Surg., 1995, Apr 12:2, 255-262.

13. Odom R. Pathophysiology of dermatophyte infections. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, May 28:5, Pt 1, S2-4.

14. Richardson M. Diagnosis and pathogenesis of dermatophyte infections. Br. J. Clin. Pract. Symp, 1990, Sep 71: 98-102, Suppl.