Виды этиотропной терапии

Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь. Местное и системное воздействие имеет свои преимущества и недостатки и свой перечень показаний и ограничений. Приведем главные характеристики существующих средств местной и системной терапии и методик их применения, а также основания для их назначения.

Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии - отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов.

Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе. Чтобы подвести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза, прибегают к вспомогательным средствам - кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чистке ложа. Если затронут матрикс, то лечение местными средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначать системные препараты.

Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в количествах, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации (МПК), и способны сохраняться там после окончания лечения.

Ограничением системной терапии является риск побочных, а иногда токсических явлений, связанный с многомесячным приемом препаратов. Беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. С появлением современных противогрибковых препаратов и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился.

О комбинированной терапии мы говорим тогда, когда местное лечение сочетают с системным. Цели комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным для того, чтобы уменьшить дозы и сократить сроки назначения системного препарата, тем самым снижая вероятность побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для профилактики рецидивов после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширяться по этиологическим показаниям к применению системного препарата более узкого спектра действия.

Выбор вида терапии

Для выбора вида терапии мы считаем основными клинические характеристики онихомикоза. Определяют подход к лечению такие немаловажные условия, как общее состояние больного, сопутствующие заболевания и их терапия, а также согласие пациента и предпочтение им тех или иных методик. Наличие препаратов, стоимость лечения и некоторые другие параметры тоже должны быть учтены, чтобы лечение было эффективным, безопасным и удобным для больного и врача.

Клинические характеристики онихомикоза включают его клиническую форму (одну из четырех), степень и характер поражения ногтя: площадь измененной ногтевой пластинки, вовлечение матрикса, выраженность гиперкератоза, онихолизиса, наличие дистрофических изменений, а также число пораженных ногтей. Следует помнить, однако, что помимо клинических характеристик и других общих показателей существует множество других подчас не менее важных факторов, и вид терапии определяется отдельно для каждого больного.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. М., Медгиз, 1951.

2. Аравийский А.Н. Дерматомикозы. В кн.: Многотомное руководство по дерматовенерологии. Том 2. Медгиз, 1961.

3. Ариевич A.M. Основные принципы лечения грибковых поражений ногтей. Экспериментальные и клинические исследования Ленинградского дерматовенерологического института. Том V. Л., 1945.

4. Ариевич A.M., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниереба, 1976.

5. Белуха У.К., Лукьянова А.С., Шеина Р.А. Онихомикозы, ближайшие и отдаленные результаты их лечения. В кн.: Вопросы патогенеза и терапии кожных и венерический заболеваний. Сб. научных трудов. Ташкент, 1989, 51-55.

6. Голод М.С. Критерии излеченности больных онихомикозом. Вопросы микологии, вып. 9. Свердловск, 1974, 114-117.

7. Лещенко В.М. Лечение онихомикозов. Фельдшер и акушерка, 1971, 6, 25-28.

8. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский журнал, 1997, 2, 25-28.

9. Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И. Принципы лечения больных микозами стоп. Вести, дерматол., 1996, 6, 61-63.

10. Daniel C.R. 3rd. Traditional management of onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, Sep 35:3, Pt 2 S21-25.

11. Effendy I. Therapeutic strategies for onychomycosis. J. Eur. Acad. Dermatol., 1995, 4 (Suppl. 1): 3-10.

12. Gupta A.K., Scher R.K., De Doncker P., Sauder D.N., Shear N.H. Onychomycosis. New therapies for an old disease. West. J. Med., 1996, Dec 165:6, 349-351.

13. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nail apparatus. In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.

14. Hull P.R. Onychomycosis-treatment, relapse and re-infection. Dermatology, 1997, 194, Suppl. 1: 7-9.

15. Odom R.B. New therapies for onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, Sep 35:3, Pt 2, S26-30.

16. Pierard G.E., Arrese-Estrada J., Pierard-Franchimont C. Treatment of onychomycosis: traditional approaches. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, Jul 29:1 S41-45.

17. Roseeuw D., De Doncker P. New approaches to the treatment of onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, Jul 29:1, S45-50.

18. Zaias N., Click В., Rebell G. Diagnosing and treating onychomycosis. J. Fam. Pract., 1996, May 42:5, 513-518.