Самопроизвольный разрыв аорты и аорталгия

Резкая боль в груди является ведущим симптомом в клинической картине самопроизвольного разрыва аорты. Клиническая прижизненная диагностика в таких случаях крайне сложна и разрыв легко смешать с инфарктом миокарда. Прижизненно диагноз самопроизвольного разрыва аорты был поставлен в двух случаях Бухштабом.

Учитывая тяжелейшее состояние больного, затрудняющее тщательное обследование, а также и то, что общая картина заболевания симулирует инфаркт миокарда, врачи скорой и неотложной помощи должны помнить о такой возможности возникновения болевого приступа и учитывать это при дифференциальной диагностике.

Клиническая картина самопроизвольного разрыва аорты такова: внезапно возникает резкая боль в груди, исключительно интенсивная и мучительная, по характеру напоминающая боль при инфаркте миокарда. Она ощущается за грудиной, нередко отдает в поясницу, шею, нижние конечности и, в отличие от боли при инфаркте миокарда, никогда не отдает в руки.

Характерны для этого болевого синдрома мигрирующий характер боли и изменение ее иррадиации по мере прогрессирующего расслоения аорты. Загрудинная боль может усиливаться при надавливании на брюшную аорту. Иногда боль локализуется в верхней части живота, сопровождаясь напряжением мышц и симулируя картину «острого живота»; описаны случаи (Вильк), когда больные подвергались оперативному вмешательству под этим ошибочным диагнозом.

Нередко у больных развивается состояние адинамии и даже прострации, граничащей с шоком. При этом наблюдаются общая бледность, похолодание конечностей, холодный пот. Иногда появляются тошнота, рвота, головокружение, одышка и цианоз. Артериальное давление несмотря на прострацию, может быть повышенным, что отчасти может быть объяснено сужением просвета аорты из-за интрамуральной гематомы.

Некоторые авторы отмечают еще у больных чувство жажды, считая этот симптом патогномоничным для разрыва аорты и объясняя его уменьшением количества циркулирующей крови. Мы не считаем жажду обязательным компонентом синдрома при данном состоянии.

Исключительно важны для диагностики неврологические симптомы, описанные Кочергиным и Еселевичем. Таковы быстро развивающийся вялый паралич нижних конечностей, похолодание их, потеря болевой и температурной чувствительности. Если происходит расслоение безыменной артерии и закрытие общей сонной артерии, то это может повлечь за собой гемиплегию и гемианестезию.

Явления со стороны нервной системы обусловлены ишемическими нарушениями в области периферических нервов, иногда спинного мозга (Вильк). Хотя неврологические признаки очень важны, для врачей скорой и неотложной помощи они вряд ли могут иметь диагностическое значение, так как появляются лишь через некоторое время после расслоения аорты.

Надо подчеркнуть наличие ряда регионарных симптомов, связанных с расстройством кровообращения в отдельных зонах и органах, что делает клиническую картину исключительно пестрой. Так, например, нарушение кровообращения в брыжеечных артериях может вызвать картину непроходимости кишечника. Если расслоение распространяется на венечные артерии, то может развиться инфаркт миокарда. Расстройство кровообращения в периферических артериях может повлечь онемение и гангрену конечностей.

При выслушивании сердца часто можно определить диастолический шум, который симулирует недостаточность клапанов аорты. Механизм образования шума объясняется тем, что в связи с разрывом восходящей аорты ее устье расширяется и возникает недостаточность клапанов аорты; диастолический шум выслушивается в четвертой части всех случаев разрыва аорты.

Особенно важны изменения пульса. При разрыве аорты наблюдаются исчезновение пульса на той или другой конечности, тахикардия, экстрасистолия, различный пульс на обеих лучевых артериях (pulsus differens) и парадоксальный пульс (при тампонаде сердца).

Отмечаются пульсирующая опухоль в животе, пульсация в подключичной области, в межлопаточной зоне.

Для диагностики имеет значение рентгенисследование, при котором устанавливаются прогрессирующее увеличение тени аорты и особенно характерная двуконтурная тень аорты.

На электрокардиограмме обнаружить какие-либо изменения не удается; это позволяет дифференцировать разрыв аорты от инфаркта миокарда.

Длительность заболевания невелика — от нескольких часов до нескольких дней, очень редко наблюдается более затяжное течение. Весьма характерно двухфазное течение процесса, т. е. наличие относительно светлого промежутка между первыми грозными симптомами при надрыве аорты и терминальной остановкой сердца (Вильк). Смерть наступает чаще всего в результате кровоизлияния в перикард и тампонады сердца.

В ряде случаев развивается тяжелая сосудистая недостаточность. Иногда смерть наступает при явлениях кровоизлияния в легкие, в брюшную полость, средостение или забрюшинное пространство. Если в результате расслоения аневризмы нарушается кровообращение в почках, то смерть может наступить при явлениях азотемической уремии.

Случаи самопроизвольного разрыва аорты сравнительно редки и вряд ли имеют особое значение в практике работы врачей скорой и неотложной помощи; однако они все же встречаются, и нужно уметь их распознать.

Аортосклероз, аневризма нисходящей части аорты, сопровождающаяся значительным расширением аорты, могут сопровождаться внезапно наступающими сильными загрудинными болями с иррадиацией в шею и в руку. Это часто служит источником диагностических ошибок. Такие боли часто появляются после физических и психических переутомлений.

При дифференциальной диагностике надо иметь в виду, что эти боли обычно усиливаются в лежачем положении вследствие еще большего расширения аорты и сдавления органов средостения. Никогда во время приступа у таких больных не замечается мертвенной бледности, как при стенокардии, наоборот, лицо их даже краснеет или временами синеет.

Очень часто во время приступа голос больного становится хриплым из-за давления аорты на n. recurrens. Рентгенисследование, показывающее значительное расширение аорты, иногда даже смещение трахеи, позволяет распознать такое состояние. Надо отметить также наличие в таких случаях различного пульса на обеих лучевых артериях (pulsus differens).