Историческое развитие медицинского образования в Европе: сравнительный анализ

Растущее стремление сделать медицину точной наукой существенно повлияло на положение врачей. Эта тенденция была усилена государственным регулированием условий их деятельности, в особенности стандартизацией медицинского образования. С одной стороны, медицина должна была стать наукой, позволяющей каждому, усвоившему ее основы, применять знания у постели больного. С другой стороны, для достижения этой цели требовалось реорганизовать профессиональное положение врачей и адаптировать всю систему подготовки. Медицинское образование, как центральное звено этой системы, должно было обеспечить возможность беспрепятственной и успешной профессиональной деятельности после усвоения установленного объема знаний.

Развитие медицинского образования в духе научного подхода происходило неодинаково в разных странах. Наиболее консервативной в этом отношении была Англия. Там, из-за недостаточного государственного регулирования, долгое время сохранялся обычай, согласно которому будущие врачи сначала проходили годичную практику у действующего доктора или в больнице. Только после этого они поступали в одну из многочисленных частных медицинских школ. Эти школы, создававшиеся для удовлетворения местных потребностей, часто функционировали при крупных больницах, где практикующие врачи делили между собой преподавание различных дисциплин.

Такие школы действовали автономно, что приводило к значительным различиям в качестве подготовки. Большинство врачей ограничивались окончанием подобной школы, получая соответствующий диплом. Лишь немногие поступали в университет, причем не для углубления профессиональных знаний, а для приобретения более высокого социального статуса. Отсутствие в университетах (кроме шотландских) специальных медицинских факультетов и институтов привело к крайне неравномерной научной подготовке кадров. Поскольку государство не контролировало этот процесс, к врачебной практике часто допускались совершенно неподготовленные лица.

Печальное положение дел вынудило английский парламент в 1858 году издать «Medical Act». Этот акт не устанавливал единых условий допуска к практике, но определял круг корпораций, имевших право проводить испытания и выдавать легитимные свидетельства. Обладатели таких свидетельств регистрировались в «Генеральном совете медицинского образования и регистрации Соединенного Королевства», который также осуществлял надзор за экзаменами. Данная организация не оправдала себя в полной мере, но просуществовала более двадцати лет, прежде чем государство начало новые реформы.

Несмотря на попытки изменений, английская система к концу XIX века сохранила ключевую особенность: медицинские школы оставались частными предприятиями. Они имели право на полноценное преподавание, но не могли проводить итоговые экзамены и выдавать лицензии. Право аттестации принадлежало утвержденным корпорациям, что ориентировало весь учебный процесс преимущественно на подготовку к сдаче экзамена, оставляя мало места фундаментальным научным изысканиям. Научная работа велась преимущественно в университетах, которые также были частными и совмещали преподавание с общим воспитанием.

Для поступления на медицинское образование требовалось предварительное общее образование и сдача вступительного испытания. Врачебные экзамены проводились различными уполномоченными корпорациями, причем испытуемый мог выбирать комиссию. Однако выдаваемые удостоверения различались. Например, Лондонский Королевский колледж врачей (R. College of Physicians) присваивал звания «Member» или «Fellow». Исключительное право присуждать академические степени (бакалавра, доктора) имели университеты, часто при условии предварительного получения степени на философском факультете. В Шотландии, особенно в Эдинбурге, связь между медицинскими факультетами и университетами была более тесной.

Во Франции развитие врачебного дела пошло по иному пути. К началу Великой революции значительными центрами медицинского образования были лишь Париж и Монпелье. Закон 1792 года, упразднивший университеты и школы, привел к острому дефициту кадров, особенно в армии. В ответ в 1794 году были основаны три «Школы здоровья» (Ecole de santé) в Париже, Монпелье и Страсбурге для подготовки военных и морских врачей. Парижская школа быстро расширилась, получила 12 кафедр, к ней присоединили Практическую школу (Ecole pratique) и открыли клиники.

Обязательный экзамен для допуска к практике был введен только в 1803 году. Испытания охватывали анатомию, физиологию, патологию, хирургию, фармацию и другие дисциплины. Параллельно была создана категория низших медиков – «офицеры здоровья» (officiers de santé), которые проходили обучение в практических школах и обслуживали преимущественно сельское население. Медицинские факультеты присуждали степени бакалавра, лиценциата и доктора. После реорганизации 1823 года Парижский факультет получил 23 ординарные и 36 доцентских (aggregés) профессуры.

К 1877 году во Франции действовало 7 государственных медицинских факультетов и 18 подготовительных школ (écoles préparatoires), бывших муниципальными учреждениями. Для поступления требовался аттестат, аналогичный немецкому гимназическому. Четырехлетний курс был разделен на короткие циклы по 2-3 месяца, охватывавшие все отрасли медицины. С 1878 года ввели пять последовательных экзаменов: по естественным наукам, фундаментальным медицинским дисциплинам, патологии и хирургии, гигиене и терапии, а также клинический экзамен у постели больного. Завершалось обучение защитой диссертации на докторскую степень.

Стройная система медицинского образования значительно подняла социальный статус французских врачей. Однако профессиональному сообществу приходилось вести борьбу, с одной стороны, с сохранявшимся сословием «офицеров здоровья», а с другой – с расцветавшим знахарством. Эта борьба способствовала дальнейшей консолидации и профессионализации врачебного сословия.

В Австро-Венгрии развитие медицинского дела, начатое реформами Герарда ван Свитена, продолжалось и в XIX веке, хотя и с перерывами. После реакционного периода, последовавшего за реформами Иосифа II, государство вновь активно занялось регулированием. В 1804 году срок обучения установили в пять лет: три года теории и два года клинической практики. Программа 1810 года четко регламентировала курсы по семестрам, а условия для сдачи итоговых экзаменов были ужесточены.

Докторский диплом требовал защиты диссертации, представления двух историй болезней и сдачи специального экзамена. Требования для звания «магистра хирургии» были мягче. Реформы 1845 и 1849 годов передали вопросы преподавания в ведение профессорских коллегий факультетов. Малое число медицинских факультетов привело к их переполнению, особенно в Венском университете. После пересмотра экзаменационных программ в 1872 году в империи остался лишь один класс врачей, что унифицировало профессию.

В германских государствах до объединения империи ситуация различалась из-за политического партикуляризма, хотя многие следовали примеру Пруссии и Австрии. Медицинские факультеты существовали в университетах Вюрцбурга, Эрлангена, Мюнхена, Тюбингена, Лейпцига, Геттингена, Гейдельберга и других городов. В Баварии указом 1808 года право на практику стало возможным только после испытаний. Требовалось три года обучения, два года практики и успешный экзамен.

Реформа 1843 года добавила два года на изучение естествознания до начала специальной медицинской подготовки. Новый порядок экзаменов 1858 года включал испытание по естественным наукам после первого года, специальный экзамен после четырех лет обучения, практический год и, наконец, государственный экзамен. Эта система заложила основы для последующей унификации.

В Пруссии полная реорганизация 1825 года, сохранившая связь с Медицинским уставом 1725 года, ввела несколько категорий медиков: дипломированных врачей и хирургов двух классов. Подготовка дипломированных врачей велась только в университетах при наличии гимназического аттестата и занимала четыре года. Были установлены следующие испытания: tentamen philosophicum (логика, психология, естественные науки), tentamen medicum, examen rigorosum (для ученой степени) и государственный экзамен для допуска к практике.

Закон 1852 года унифицировал врачебное сословие, упразднив категории. В 1861 году tentamen philosophicum заменили на tentamen physicum, что подчеркивало естественно-научную основу медицины. Важным событием стало основание в 1810 году Берлинского университета с медицинским факультетом на базе Collegium medico-chirurgicum. Объединение с военно-медицинским учебным заведением укрепило военную медицину.

Объединение Германии в 1871 году принесло долгожданное единство в организации врачебного дела. Аппробация (государственный экзамен) стала единственным и обязательным условием для занятия профессией. Курс обучения и порядок испытаний были урегулированы и с небольшими изменениями (как введение «практического года») сохранились надолго. Однако быстрые изменения в медицине и социальных условиях уже к концу XIX века вызывали потребность в новой реформе.

Особенно остро стоял вопрос о социальном положении врачебного сословия. Хотя Ремесленный устав 1869 года относил врачевание к свободным профессиям, на практике деятельность всё больше коммерциализировалась, приближаясь к ремеслу. Социальное законодательство Бисмарка, обеспечивая медицинской помощью несостоятельные классы, сильно повлияло на профессию, сделав врачей объектом государственных социальных программ.

Это подорвало традиционный институт «домашнего врача», основанный на личном доверии и долгосрочном наблюдении. Рост числа застрахованных в больничных кассах привел к механизации и обезличиванию врачебной деятельности, низкой оплате отдельных услуг. Возникли опасения о возможном превращении всего сословия в служилое, чего, однако, не произошло даже в аналогичную эпоху Римской империи.

Другой важной тенденцией стала растущая специализация врачебной профессии, вызванная экспоненциальным ростом медицинских знаний. Невозможность охватить всю область медицины заставляла врачей и исследователей концентрироваться на отдельных областях. Этот процесс, аналогичный наблюдаемому в императорском Риме, угрожал фрагментацией медицины как цельного знания. Жалобы современников эпохи показывают, что схожие условия порождают схожие явления в истории медицины, развитие которой движется не по прямой, а по медленно расширяющейся спирали, часто возвращаясь к точкам, близким к пройденным ранее.

Сведения об авторах и источниках:

Авторы: Т. Мейер-Штейнег, К. Зудгоф.

Источник: История медицины.

Данные публикации будут полезны студентам-историкам медицины, исследователям античной науки и культуры, практикующим врачам, интересующимся историей своей профессии, а также всем, кто увлекается развитием научной мысли в классическую эпоху.