ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

Синонимы: местная очаговая пристеночная блокада, неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости.

К этой группе относятся зазубрины и расщепления желудочкового комплекса, которые нельзя отнести к описанным выше нарушениям внутрижелудочковой проводимости.

Такие изменения комплекса QRS являются результатом ограниченных по размеру изменений миокарда желудочков дегенеративного, воспалительного или рубцового харак­тера. Чаще всего имеются следующие патологические состояния:

Атеросклеротический миокардиосклероз, состояния после инфаркта мио­карда, инфаркт миокарда с локализацией в высоко расположенных заднеба зальных и боковых участках левого желудочка, гипертрофия одного или, ча­ще, обоих желудочков, состояние после миокардита, ревмосклеротическре из­менения, кардиомиопатии и др.

Электрокардиографические критерии так наз. местной внутрижелудочковой блокады

Зазубрины или расщепление сред­ней или конечной части комплекса QRS (зубец R или S) при отсутствии или в сочетании с незначительным уширением комплекса QRS в одном или нескольких грудных отведе­ниях или по меньшей мере в двух периферических отведениях при ам­плитуде желудочкового комплекса более 5 мм и отрицательных данных о блокаде ножек пучка Гиса

В отведениях I, II и V5, V6 расщепление средней и (или) конечной части желудочково­го комплекса считается патологическим и при низком вольтаже (<5 мм) комплекса QRS. Отличить патологическое появление зазубрин от нормального наличия их в желудочко­вом комплексе в отведениях III и V3, V4 очень трудно. Патологические зазубрины характе­ризуются значительной глубиной, расстоянием между двумя верхушками зазубрин 0,03 сек. или больше и наличием синхронной зазубренности желудочковых комплексов в несколь­ких отведениях.

БЛОКАДА НА ВЫХОДЕ

Синоним: exit block.

Блокада на выходе определяется как местная блокада, не позволяющая импульсу возбуждения — синусовому, эктопическому или искусственно вызванному электрокардиостимулятором — распространиться в окружающем миокарде, несмотря на то, что послед­ний находится во внерефрактерном периоде.

Механизм. Блокада на выходе является результатом заторможенной проводимости около очага образования импульсов или пониженной интенсивности импульса возбужде­ния. Первый механизм встречается значительно чаще второго. Блокада на выходе в резуль­тате нарушения проводимости миокарда около очага образования импульсов может быть типа I с периодикой Самойлова — Венкебаха или типа II — внезапно наступающего, без постепенного углубления нарушения проводимости (типа 2 Мобитца). Блокада на вы­ходе — частый феномен и ее можно наблюдать около синусового узла или около эктопи­ческого центра с самой разнообразной локализацией в предсердиях, атриовентрикуляр­ной системе и желудочках.

Схема механизма блокады на входе. В центре круга, представляющего блокаду на входе, на­ходится очаг создания импульсов.

Выше уже были рассмотрены бло­када на выходе около синусового узла (синоаурикулярная блокада), парасистолический центр (парасистолы) и заме­щающий идиовентрикулярный очаг при полной атриовентрикулярной блокаде. Блокада на выходе нередко встречается при предсердной и узловой тахикардии. В та­ких случаях на электрокардиограмме виден неправильный эктопический предсердный ритм с наступлением разной длины пауз,

в которых отсутствуют эктопические волны Р'. Паузы Р'—Р' блокады на выходе около над­желудочкового эктопического очага кратны двум или большему числу основных эктопи­ческих интервалов Р'—Р'. Паузы R' —R' блокады на выходе около узлового или желудочкового эктопического очага кратны двум или большему числу основных интерваловR'— R'. Блокада на выходе при нормальном или идиовентрикулярном замещающем ритме при­водит к сильно выраженной брадикардии. Блокада на выходе при искусственной электро­стимуляции сердца будет описана в соответствующей главе книги.

Непароксизмальная узловая тахикардия с атриовентрикулярной диссоциацией. Предсердия сокра­щаются под действием импульсов от синусового узла, тогда как желудочки имеют независимый ритм пароксизмальной узловой тахикардии. Внезапная пауза в сокращениях желудочков — ре­зультат блокады на выходе узлового импульса.

Варианты блокады на выходе

Блокада около синусового узла (си­ноаурикулярная блокада)

Предсердный эктопический очаг с блокадой на выходе (предсерд­ная тахикардия или трепетание предсердий с блокадой на вы­ходе)

Узловой эктопический очаг с бло­кадой на выходе (узловой заме­щающий ритм или узловая та­хикардия с блокадой на выходе)

Желудочковый эктопический очаг с блокадой на выходе (замещаю­щий идиовентрикулярный ритм или желудочковая тахикардия с блокадой на выходе)

Блокада на выходе при парасистолическом эктопическом очаге

Блокада на выходе при возвратном ритме

Блокада на выходе при искусствен­ной электростимуляции сердца