ДВУСТОРОННЯЯ БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

Синонимы: трехпучковая блокада, блокада обеих ножек, библокада, двойная блокада ножек.

Двусторонняя блокада ножек может быть частичной и полной. Полная двусторонняя блокада является синонимом полной трехпучковой блокады. При ней полная атриовен­трикулярная блокада является результатом полного перерыва проводимости правой нож­ки и общего ствола левой ножки или правой ножки и обеих ветвей (передней и задней) левой ножки. Частичная двусторонняя блокада, при которой нарушена атриовентрикуляр­ная проводимость, является синонимом частичной трехпучковой блокады.

Варианты частичной двухпучковой блокады

Блокада правой ножки с левой передней гемиблокадой

Блокада правой ножки с левой задней гемиблокадой

Альтернирующая двусторонняя блокада ножек: периоды блокады правой ножки сменяются (альтернируют) с периодами блокады левой ножки

Блокада правой ножки с первой или второй степенью атриовентрикуляр­ной блокады, когда последняя является результатом замедленной проводимости или блокады левой ножки (главного ствола) или обеих ветвей (передней' и зад­ней) левой ножки

Блокада левой ножки в сочетании с атриовентрикулярной блокадой первой или второй степени,когда последняя является результатом замедленной прово­димости или блокады правой ножки

Варианты частичной трехпучковой блокады

Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки в сочетании с атрио­вентрикулярной блокадой, когда она является результатом замедленной про­водимости или блокады задней ветви левой ножки

Блокада правой ножки и блокада задней ветви (гемиблокада) левой ножки в сочетании с замедленной атриовентрикулярной проводимостью, когда последняя является результатом замедленной проводимости или блокады передней ветви левой ножки

По своейэтиологии двусторонняя и трехпучковая блокады не отличаются от атрио­вентрикулярной блокады, полной или высокой степени. В 75% случаев идет речь о хрони­ческом дегенеративном процессе — коронаро-ишемическом или идиопатическом, охваты­вающем обе ножки. В остальных 25% случаев двусторонняя блокада ножек яв­ляется результатом прежде всего свежего инфаркта миокарда с поражением перегородки между желудочками. Гораздо реже имеет место кардиомиопатия — хронический миокар­дит, первичные заболевания миокарда неизвестной этиологии. Неполная (частичная) двусторонняя блокада и неполная трехпучковая блокада должны рассматриваться как потенциальная готовность, префаза полной атриовентрикулярной блокады. Примерно у 10% всех больных с двусторонней блокадой ножек наступает полная атриовентрикулярная блокада. Более половины больных с постоянной или перемежающей полной атриовентри­кулярной блокадой перенесли ранее блокаду правой ножки в сочетании с левой передней гемиблокадой. В последние годы доказано, что идиопатическая фиброзная дегенерация обеих ножек совсем не редкое заболевание. Речь идет о тех случаях, когда налицо первич­ная изолированная дегенерация проводниковой системы без патологических изменений коронарных артерий и рабочего миокарда.

Клиническая картина. Она определяется основным заболеванием, вызвавшим дву­стороннюю блокаду, степенью нарушения проводимости атриовентрикулярного узла и состоянием миокарда.

При идиопатической двусторонней блокаде— болезни Ленегра, болезни Лева, чаще всего сначала развивается блокада правой ножки и затем к ней присоединяется левая передняя гемиблокада, а в конце перемежающаяся или хроническая, высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада с явлениями синкопе и приступами синдрома Морганьи— Эдемса—Стокса. В более редких случаях сначала появляется левая передняя гемибло­када или блокада левой ножки и позднее блокада правой и различные степени атриовен­трикулярной блокады. Наличие идиопатической двусторонней блокады следует подозре­вать клинически у лиц среднего или пожилого возраста, у которых наблюдаются внезап­ные или перемежающие разной степени атриовентрикулярные блокады с явлениями син­копе, головокружения, появлением темных кругов перед глазами, вплоть до приступов развернутого сидрома Морганьи—Эдемса—Стокса без данных на коронарную болезнь, миокардит и кардиомиопатии. Больных с двусторонней блокадой, вызывающей проявле­ния со стороны головного мозга, следует подвергать продолжительному электрокардио­графическому исследованию при помощи портативного магнитофона. Интракардиальная электрограмма от пучка Гиса у таких больных имеет значение для правильного опре­деления показаний к проведению лечения электрокардиостимуляцией.