ЧАСТИЧНАЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА С СООТНОШЕНИЕМ 2: 1
Такая атриовентрикулярная блокада характеризуется блокированием каждого второго импульса предсердий и соответственно этому выпадением каждого второго сокращения желудочков. Атриовентрикулярная блокада в соотношении 2: 1 может быть вариантом атриовентрикулярной блокады типа Самойлова — Венкебаха или блокады с постоянным интервалом Р—R. В большинстве случаев, однако, нельзя доказать тип атриовентрикулярной блокады. Это становится возможным лишь в тех случаях, когда атриовентрикулярная блокада с соотношением 2: 1 сменяется периодами атриовентрикулярной блокады с соотношениями 3 : 2 или 4 : 3. Измерением интервалов Р — R при проведенных импульсах можно выяснить тип атриовентрикулярной блокады. В целях практики атриовентрикулярную блокаду с соотношением 2 : 1 относят к атриовентрикулярной блокаде с постоянным интервалом Р — R (Ghung). Длина интервалов Р—R „проведенных" сокращений при атриовентрикулярной блокаде 2 : 1 нормальная или увеличенная, но обычно интервалы равны друг другу. В большинстве случаев при атриовентрикулярной блокаде 2 : 1 с блокадой под атриовентрикулярным узлом интервал Р—R при проведенных импульсах нормальный, тогда как в случаях с поражением атриовентрикулярного узла интервал Р — R удлинен (Nerula). Желудочковый ритм правильный и интервалы R — R одинаковых размеров, за исключением случаев с наличием синусовой аритмии или замещающих узловых или желудочковых систол. Интервалы Р — Р могут быть равны или немного короче суммы двух интервалов Р — Р.
Атриовентрикулярная блокада с соотношением 2: 1 чаще всего бывает выражением далеко зашедшего сердечного заболевания с диффузным нарушением проводимости и значительно замедленной частотой желудочковых сокращений.
Частичная атриовентрикулярная блокада с соотношением 2 : 1
Синусовый ритм с блокированием каждой второй волны Р; желудочковый ритм правильный и замедлен (53 в минуту), интервалы R—R равны сумме двух интервалов Р—Р, интервал Р—R нормальной длины 0,16 сек. и одинаковый при всех „проведенных" сокращениях
Дифференциальный диагноз. Частичная атриовентрикулярная блокада второй степени должна учитываться при всех аритмиях и брадикардиях. Частичную атриовентрикулярную блокаду с выпадением отдельных желудочковых комплексов обычно смешивают с экстрасистолией. При проведении различия между этими аритмиями некоторые физикальные признаки могут иметь только ориентировочное значение.
Частое выпадение желудочковых сокращений, перемена степени атриовентрикулярной блокады и наличие замещающих систол могут создать картину, которая клинически сходна с картиной полной аритмии или синусовой аритмии. В отличие от полной аритмии, при частичной атриовентрикулярной блокаде нет дефицита пульса, отсутствует изменчивость силы сердечных тонов и аритмия после физических напряжений редко усиливается. Атриовентрикулярную блокаду с соотношением 2:1, протекающую с выраженной брадикардией и правильным ритмом, следует отличать от синусовой брадикардии и полной атриовентрикулярной блокады. В этом отношении особенно ценные данные дают атропиновая проба и проба с физической нагрузкой.
Признаки | Атриовентрикулярная блокада второй степени | Экстрасистолы |
Сокращение перед паузой | Не преждевременное и с неизмененными тонами | Появляется преждевременно, как правило, с акцентированным первым и ослабленным вторым тоном |
Длительность паузы | Приблизительно равна двум сердечным циклам | Сравнительно более короткая, с закономерностями пауз при экстрасистолах |
Артериальная пульсовая волна перед паузой | Нормальная | Слабо наполненная, нередко еле уловимая |
Пульсация вен во время паузы | Налицо | Отсутствует, исключение 1 при блокированных предсердных экстрасистолах |
Постановка диагноза атриовентрикулярной блокады возможна только на основании электрокардиограммы. Иногда непроведенные (блокированные) предсердные экстрасистолы, при которых также имеются изолированные волны Р, могут напоминать атриовентрикулярную блокаду второй степени с постоянным временем проведения или атриовентрикулярную блокаду с соотношением 2: 1. В таких случаях предварительное появление экстрасистолической волны Р исключает атриовентрикулярную блокаду. Интервал Р—-Р перед экстрасистолической волной Р' короче, а интервал после нее — длиннее остальных интервалов Р—Р, тогда как при атриовентрикулярной блокаде предсердный ритм правильный и интервалы Р—Р равны между собой. В редких случаях очень трудно или даже невозможно отличить атриовентрикулярную блокаду в соотношении 2:1 с фазовожелудочковой синусовой аритмией от блокированной предсердной экстрасистолической бигеминии. Если при атриовентрикулярной блокаде тина Самойлова — Венкебаха волна Р не видна ясно, такой ритм ошибочно можно принять за полную аритмию при мерцании предсердий или за синусовую аритмию. Также, когда блокированная волна Р при атриовентрикулярной блокаде с постоянным временем проведения наслаивается на предшествующую волну Т, длинные паузы ошибочно могут быть приняты за выражение интермиттирующей синоаурикулярной блокады. Следует отметить, однако, что часто может наблюдаться сочетание атриовентрикулярной блокады с синоаурикулярной. Когда при частичной атриовентрикулярной блокаде с соотношением 2 : 1 блокированная волна Р сливается с предшествующей волной Т, ритм может быть ошибочно диагностирован как синусовая брадикардия или как „средний" узловой ритм.
Лечение. Лечение частичной атриовентрикулярной блокады определяется прежде всего этиологией, типом и степенью этой блокады, частотой желудочковых сокращений и симптоматологией. Усилия направлены на лечение основного заболевания. Обычноатриовентрикулярная блокада первой степени не требует особого лечения. При интоксикации наперстянкой или другими средствами для восстановления нормальной продолжительности интервала Р—R обычно достаточно отменить этот препарат. Эффективным средством купирования атриовентрикулярной блокады первой и второй степени, вызванной интоксикацией препаратами наперстянки, является атропин.
Вторая степень атриовентрикулярной блокады при отсутствии острой патологии миокарда и бессимптомном течении обычно не нуждается в активном лечении. Это касается прежде всего случаев атриовентрикулярной блокады второй степени типа Самойлова— Венкебаха, протекающих без симптомов. Особое медикаментозное лечение необходимо при атриовентрнкулярной блокаде второй степени с замедленной сердечной деятельностью, вызывающей гемодинамические нарушения и субъективную симптоматику, а также во всех случаях со свежим инфарктом миокарда.
Активное терапевтическое поведение особенно необходимо при атриовентрикулярной блокаде второй степени с постоянным интервалом Р—R
В принципе, всегда нужно начинать лечение медикаментозными средствами, за исключением случаев, когда вследствие сильно выраженной брадикардии и нарушенной гемодинамики необходимо срочное применение искусственного электростимулятора сердца. Наиболее подходящими медикаментозными средствами являются атропин и изопреналин, соотв. орципреналин. Атропин, применяют в дозе по 0,5—1 мг каждые 4—6 часов внутривенно или подкожно (общая доза 3—4 мг), а в легких случаях назначают ту же дозу через рот. Если спустя 12—24 часа не наступит эффекта и сердечная деятельность останется значительно замедленной, следует наладить капельную внутривенную инфузию изопреналина в дозе 1—2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью вливания 10— 20 капель в минуту, пока частота сокращений желудочков не участится до 50—60 в минуту. Очень часто вместо нзопреналина предпочитают вводить внутривенно капельно орципреналин (алупент) 5—10 мг (10—20 мл) в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью вливания 10—20 капель в минуту, пока желудочковая частота не достигнет 50—60 в минуту. В легких случаях предпочитается лечение изопреналином сублингвально или орципреналином — перорально. Алупент в таблетках но 20 мг назначается в дозе Уд—1 табл. 4—8 раз в сутки. В легких случаях, для более продолжительного лечения, можно использовать изопреналин пролонгированного действия (савентрин) или эфедрина сульфат в дозе 30—50 мг каждые 2—6 часов через рот. Лечение указанными средствами, относящимися к группе симпатомиметических препаратов,требует тщательного контроля и индивидуального дозирования, так как часто наблюдаются побочные явления, нередко опасные. Подходящим считают комбинированное лечение атропином и симпатомиметиками.
Кортикостероиды, самостоятельно или в сочетание с салуретиками, могут купировать или уменьшить степень частичной атриовентрикулярной блокады в некоторых свежих случаях, воспалительной, а также и невоспалительной природы, например, при остром инфаркте миокарда. В последнее время считают, что у всех больных со второй степенью атриовентрикулярной блокады при остром инфаркте миокарда необходимо применять трансвенозный электрокардиостимулятор типа „on demand", который в большинстве случаев удаляют спустя 2—3 недели. Исключение из этого правила составляют больные с атриовентрикулярной блокадой второй степени типа Самойлова—Венкебаха. Нужно подчеркнуть, что некоторые авторы не согласны с такой активной тактикой лечения, так как в 50% случаев свежего инфаркта миокарда и атриовентрикулярной блокады второй степени наступает спонтанная нормализация атриовентрикулярной проводимости.
Дата добавления: 2016-07-11; просмотров: 2341;