Функциональные и психосоматические синдромы у подростков

Вступление. Ключом к объяснению появления соматических жалоб является стресс, который вызывает аномальное возбуждение нервной и гормональной систем и, в конечном итоге, приводит к появлению функциональных жалоб и (усилению) психосоматических заболеваний. Когда мы имеем дело с благополучием и несчастьями подростка, мы задаем себе вопрос, каковы основные источники стресса и с помощью чего подросток с ним справляется, используя свои навыки преодоления стресса плюс помощь внешнего окружения.

Подростковую фазу можно вполне обоснованно считать всегда периодом напряженным и переполненным трудностями, но в то же время нет сомнений в том, что для многих молодых людей это также период борьбы с значительными проблемами. Самый сильный стресс, на мой взгляд, отмечается в начале этой фазы, в так называемом «пубертате», а также в ее конце, в связи с так называемым отделением, связанным с переходом во взрослую фазу. Итак, большинство нарушений и проблем возникают в приближении к переходным периодам фазы.

Менее заметен еще один переходный период фазы в возрасте пятнадцати лет, когда подросток не может больше обходиться одной оппозиционностью в отношениях и ограничиваться представлениями о том, что ничего не происходит: он вынужден искать для себя более подлинную (позитивную) идентичность, а также более конструктивных решений в разнообразных вопросах, под страхом опоздать на уходящий поезд.

У подростков с трудностями развитие идет не так, как описано в книгах, и поэтому целесообразно при обращении подростка к специалисту новыми глазами посмотреть на его развитие, используя при этом шесть уровней системной модели:

Уровень 5: Идет ли личностное развитие более или менее по «книжному» варианту или нет, соответствует ли оно биологическому возрасту или нет? Есть ли настораживающие отклонения в сфере темперамента или личности (см. главу 15), которые могут привести к аномальному стрессу?

Уровень 4: Эмоциональное ядро проблем подростковой фазы лежит в конфликте между потребностью в психологической зависимости и стремлением к автономии (см. главу 7); как у подростка обстоят дела с этим; может ли этот конфликт стать источником стресса? Есть ли признаки, указывающие на наличие скрытой тревоги, гнева, чувства стыда, самонаказания? Есть ли признаки диссоциации эмоций?

Уровень 3: Какова сопротивляемость подростка семейному стрессу, связанному с обучением, взаимоотношениями со сверстниками, учителями и взрослыми, в какой степени его оценка всего этого соответствует возрасту? Какое у него отношение к своей болезни, сильно ли он озабочен своими соматическими функциями? Какова степень уверенности в себе; каковы его возможности самовыражения; какова его самооценка и каков образ самого себя, чего он ожидает от будущего? Имеем ли мы дело с внутренним напряжением или чувством подавленности?

Уровень 2: Два кардинальных вопроса таковы: «Какие закрепляющие механизмы семьи способствуют проявлению симптомов?» и «Есть ли в данном случае семейная патология?». По данным Minuchin, «психосоматическая семья» характеризуется следующими особенностями:

- Семейный «клубок»: чрезмерная спаянность, незначительная возможность проявления личной свободы и права на личную жизнь, излишнее вмешательство в мысли, оценки и эмоции друг друга.

- Чрезмерно выраженная заботливость друг о друге, особенно в отношении здоровья, сочетающаяся с избеганием открытой критики. Симптомы болезни могут отвлекать внимание от взаимных конфликтов.

- Жесткая модель семьи, семья не может справиться с переменами. При угрожающем конфликте симптоматика сына или дочери могут оказать хорошую услугу, выступая в роли регулирующего механизма; он/она получают от семьи соответствующее вознаграждение за выполнение своей функции, и все занимаются его «болезнью».

Несмотря на скрытый текущий семейный стресс, такие семьи для внешнего окружения выглядят вполне благополучными, за исключением, конечно, соматической болезни ребенка. Переходные периоды фазы связаны в этих семьях с многочисленными трудностями и значительным стрессом.

- Такие семьи характеризуются малой способностью к преодолению стресса и социальной ригидностью.

Несмотря на то, что это влияние распространяется на всех членов семьи, хорошо известно, что один сын или дочь вовлечены в ситуацию иначе, чем другой (ие). Патогенной будет ситуация, в которой подросток попадает в жесткий треугольник трудных взаимоотношений своих родителей и ему постоянно приходится выступать в роли арбитра, или когда он/она попадает в коалицию с одним родителем против другого.

Сильная связь между матерью и сыном, направленная против отца, дает удвоенный эдипов стресс: с одной стороны, он выступает как провоцирующий фактор и мешает здоровому психосоциальному (либидонозному) развитию, с другой стороны, нарастает амбивалентность в отношении мужской роли и страх наказания — «мести» отца (образа отца). Я склоняюсь к мнению, что эдиповы проблемы более значимы для подростковой фазы, чем для возраста, в котором их изначально считал важными Фрейд.

При наличии сильной либидонозной привязанности (даже инцеста, особенно между отцом и дочерью) болезнь может быть хорошим выходом из положения. Опасность тотчас же исчезает и для родителей: теперь они могут сделать свой вклад в оказание помощи своему больному сыну или дочери. У молодых девушек, по наблюдениям Evans, многие эпизоды болезни, равно как и другие симптоматические проблемы, начинаются с «несчастной любви». Это хорошо видно из клинического наблюдения Луизы, приведенного в данной главе.

Уровень 1: Велико значение активности подростка вне семьи, которая, с одной стороны, дает ему силы, яркую идентичность (достаточную степень уверенности (в себе), автономию, инициативность, радость от выполняемой работы — см. главу 2), с другой стороны, она может стать причиной сильных переживаний и фрустраций, ослабляя таким образом его идентичность (чувство стыда и сомнения, чувство неполноценности, недоверчивость и чувство вины).

Невозможно дать окончательный ответ на вопрос: «Насколько причины многих проблем и болезней лежат в обществе и насколько в индивидууме, который неспособен справиться с разнообразными стрессовыми воздействиями?» Мы должны помнить о необходимости равновесия между давлением, производимым на растущего индивидуума различными ситуационными факторами, и сопротивлением подростка, а также его способностью к разрешению сложных ситуаций. Давление ситуационных факторов само по себе не так плохо; оно предполагает ситуации вызова и необходимость мужественно встречать трудности, но, конечно, существуют свои границы.

По завершении диагностической фазы мы уже рассмотрели возможные истоки стресса на вышеперечисленных шести уровнях, или, говоря обобщенно, мы попытались найти гипотезу, проливающую свет на встречающиеся проблемы и соматические жалобы и приблизились к формулированию применимой рабочей гипотезы, на основании которой может быть разработан и реализован план лечения.

Далее следуют практические наблюдения и истории болезни, которые в учебных целях были несколько сокращены и не всегда содержат формулировки по всем шести уровням. Основное внимание уделяется несколько схематической иллюстрации теории и лечения соматических синдромов у детей и подростков. Мы далее рассмотрим: головную боль, боль в пояснице, множественные жалобы и ипохондрию, а также нервную анорексию.