Диагноз, рабочая гипотеза и терапия. Стратегическая модель

Клиническая диагностика предполагает:
1. Исследование клинических синдромов;
2. Исследование длительных нарушений развития и личностных отклонений;
3. Сбор соматических данных на основании анамнеза и ситуации на сегодняшний день;
4. Исследование последующих данных о развитии.

Десять вопросов клинико-психиатрического обследования, приведенные в предыдущей главе (см. схему 4—1), могут служить здесь своего рода пособием, а впоследствии используется руководство DSM-III-R (или МКБ-9-Rutег), чтобы более точно определиться с классификацией.

Большим преимуществом схемы принятия решения является то, что она не только помогает определить диагноз, но также является важным пособием для принятия ряда решений в отношении лечения. Таким образом, первый вопрос выявляет психозы и помогает провести дальнейшую дифференциацию. Совершенно очевидно, что терапия в данном случае имеет принципиальные отличия от лечения расстройств непсихотического уровня, в том числе в вопросах психофармакотерапии и необходимости госпитализации.

Второй вопрос более важен для подростков, чем для детей. Если очевидно, что речь идет о наркотизации, тогда последовательность приоритетов будет следующей:
1. Лечение (острых) психотических симптомов;
2. Лечение соматических расстройств;
3. Лечение наркомании в строгом смысле слова;
4. Решение прочих проблем.

Третий, четвертый и пятый вопросы, с одной стороны, указывают направление целенаправленного лечения, с другой — показывают и существующие ограничения при лечении соответствующих состояний. В принципе это касается устойчивых характеристик юных пациентов.

Шестой вопрос также выявляет более или менее устойчивые и глубинные характеристики, которые указывают на показания и ограничения целенаправленной лечебной программы, как это было и с предыдущими вопросами.

Вопросы с седьмого по десятый касаются разнообразных (не психотических) расстройств и проблем, которые являются преходящими (если они не становятся по какой-либо причине хроническими). Эти вопросы позволяют провести первую довольно грубую дифференциацию, которая в идеальном случае является показанием к применению определенного вида лечения.

То есть, при наличии так называемых проблем фазы или эмоционального конфликта, действия в принципе будут иными, чем при эмоциональных расстройствах (неврозе). К сожалению, такое подразделение в действительности вызывает разочарование. Его надежность и валидность недостаточны для того, чтобы на нем строить программу лечения.

Следовательно, необходимо использовать различные точки зрения, смотреть, как говорят в Нидерландах, «сквозь разные очки» на одни и те же расстройства. Этот момент также обсуждался в главе 4. Это касается как оценки психодинамики пациента, так и оценки динамики семьи и других социальных систем, в которые входят мальчик или девочка.

И так, меняя оптические линзы, следует смотреть не только на негативные, но и на позитивные характеристики, так как последние учитываются при составлении программы лечения. (NB. Хотелось бы обратить внимание на то, что такая двойная оценка необходима не только при расстройствах непсихотического уровня, но также и при психотических расстройствах.)

Основной вопрос данной главы: как добиться методически правильного плана лечения (то есть рабочего и эффективного). Стратегическая модель автора предполагает наличие трех фаз (см. схему 5—1):
- фаза диагностики и оценки;
- фаза формулирования гипотез на шести системных уровнях, что в результате приводит к формированию рабочей гипотезы и задач терапии;
- фаза лечения.

Схема 5-1. Стратегическая модель

Основное различие между диагнозом и рабочей гипотезой заключается в том, что последняя ориентирована на действие и является, по сути, связующим звеном между диагнозом и лечением.

Второе различие по отношению к клиническому диагнозу состоит в том, что рабочая гипотеза излагается с позиций системных уровней.

Общая теория систем (Von Bertalanffy, 1966, 1968; Bateson, 1973; Lit, 1978) предполагает, что человек вместе со своей средой являет собой кибернетическую, самокорректируемую систему, включающую в себя разнообразные взаимосвязанные уровни. С точки зрения практики такое утверждение должно быть коренным образом переформулировано в приемлемых терминах.

Normand et al. (1979) в качестве исходного момента программы лечения, ориентированной на действие, выделил четыре уровня: ситуационные переменные, функции «я», эмоциональные конфликты и структуру характера.

В данной книге мы добавили еще два уровня: семейная система и биологические параметры (биохимические, (нейро) физиологические и анатомические).

Схема 5-2.

С позиций расстройств читатель обнаружит упомянутые шесть уровней в обобщенном виде на схеме 5—1. Практически же это выглядит следующим образом:
1. гипотеза (частичная) формулируется на всех шести уровнях;
2. на этом основании формулируется приемлемая рабочая гипотеза;
3. исходя из вышеупомянутого формулируется цель лечения, а также принимается решение о том, кому следует прямо участвовать в терапии (пациенту, или семье, или родителям пациента), а также сколько сеансов потребует терапия. Все это вносится в схему 5—2.