Нервная анорексия (anorexia nervosa)

Нервная анорексия (НА) — это психосоматическое заболевание подросткового возраста, которое у девочек встречается в десять-пятнадцать раз чаще, чем у мальчиков. В основном НА начинается в возрасте от двенадцати до восемнадцати лет, но это заболевание бывает и в препубертате, а также в более старшем возрасте.

DSM-III-R излагает следующие критерии данного расстройства:
(а) сильный страх полноты, который не исчезает с потерей веса;
(б) нарушение восприятия собственного тела, когда девочки утверждают, что они полнеют, несмотря на худобу;
(в) потеря по меньшей мере 25% от прежнего веса (в возрасте до 18 лет — потеря веса от прежнего веса плюс предполагаемый приобретенный вес по схеме роста могут совмещаться и давать в сумме 25%);

(г) отказ сохранять вес тела выше нормального минимума для данного возраста и роста;
(д) отсутствие известного соматического заболевания, которое могло бы стать причиной потери веса.

Feighner et al. (1972) еще более строги в своих подходах и предлагают дополнительные критерии:
- отсутствие прочих психических заболеваний;
- начало заболевания в возрасте моложе 25 лет;
- два из следующих симптомов: аменорея, лануго (появление длинных темных волосков на теле), замедленный пульс, булимия, рвота и гиперактивность.

При введении дополнительного возрастного критерия выпадает примерно 10% больных с НА, несмотря на удовлетворение всех остальных критериев, что, на наш взгляд, нерационально. DSM-III-R требует потери 25% веса, то есть диагноз НА может быть поставлен лишь при полном соответствии этому критерию, что невозможно, если пациент потерял «лишь» 22% веса или если заболевание находится на более ранней стадии. Russell (1970) считает, что для постановки диагноза НА необходимо соответствие следующим критериям:

(а) аномальное поведение, которое явно ведет к потере Ееса и характеризуется целенаправленным избеганием высококалорийной пищи; часто — вызыванием рвоты, приемом слабительных средств и чрезмерной активностью, ведущей к потере веса;

(б) присутствие эндокринного расстройства с прекращением менструаций в качестве основного симптома. Это ранний симптом, предшествующий потере веса. У пациентов мужского пола это симптомы снижения полового влечения и потенции;

(в) патологическая боязнь поправиться, в связи с чем пациент предпринимает все возможное, чтобы сохранить крайнюю худобу. Он защищает себя, заявляя, что это нормально и приятно; он уже более не может критически оценивать свою потребность в питании и протестует, говоря, что ест достаточно.

Нервная анорексия часто выступает в сочетании с депрессивной симптоматикой: в литературе называются цифры — 40—50% случаев. Истерические и фобические симптомы встречаются несколько реже, обсессивно-компульсивные расстройства наблюдаются примерно у 20% пациентов с НА. Feighner первым сформулировал критерии исключения прочих психических расстройств.

Этиология: Течение НА неизвестно. В литературе можно обнаружить гипотезы для каждого из системных уровней:

Уровень 1: Средовые воздействия, налагаемые культурой (реклама показывает исключительно изящных и молодых, «мать как дочь» и т. д.), не случайно в немецком языке НА называют «Magersucht» (стремление к изящности); оно имеет некоторое сходство с наркотической зависимостью. НА — это заразное заболевание в том смысле, что оно начинается после того, как девочка о нем прочла или кто-то из одноклассников попал в больницу с этой загадочной и интересной болезнью.

Уровень 2: Семейные воздействия: Selvini-Palazzoli (1974) высказывает крайнюю гипотезу, что НА — не заболевание, а особый способ коммуникации. Она говорит об «аноректической семье» со следующими характеристиками:

1. Никто явно не принимает на себя лидерство; мотивация приписывается внешним факторам.
2. Открытое союзничество грешно.
3. Никто не принимает на себя ответственность за плохое состояние дел.

Minuchin (1983) приписывает «аноректической семье» следующие характеристики:
1. Жестко связывающая модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.
2. Семья обычно ориентирована на ребенка, так что у него формируется менее сознательное отношение к своим действиям, он делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и, в конечном итоге, занимает обсессивно-компульсивную перфекционистскую позицию. Она сохраняет сильную зависимость от одобрения взрослых.

3. Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает, находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.
4. Не стимулируются взаимоотношения вне семьи.

5. Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи неясны. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто формируется коалиция со старшим поколением, что препятствует созданию здоровой семьи. Ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и часто используется как средство избегания конфликтов, как это обычно бывает в психосоматических семьях.

6. Аноректическая семья уделяет большое внимание соматическим функциям (как и все психосоматические семьи), а также всему связанному с питанием и диетой. (Например, мы видели семью, в которой у пятнадцатилетней дочери нервная анорексия возникла после того, как мать стала придерживаться диеты; в течение месяцев в доме ни о чем не говорили, кроме диеты. Мать была крайне испугана, когда ее маленькая дочка восьми лет вбежала в дом и сказала, что теперь она будет все время бегать, потому что ее ножки полнеют... Тогда мать обратилась к семейному врачу и попросила о консультации у подросткового психиатра).

Несмотря на возможность выявления подобных моделей в «аноректических семьях», следует очень осторожно подходить к вопросам течения расстройства. Дело не только в том, что не во всех семьях с вышеупомянутыми конфликтами и особенностями у подростков возникает такое серьезное заболевание, вопрос в том, что первично: курица или яйцо. Многое в вышеизложенных моделях можно объяснить реакцией на такое серьезное заболевание, каким действительно является нервная анорексия.

Крайняя позиция, к счастью, сейчас абсолютно устарела, так как она вызвала вредные последствия; и в настоящее время ни у кого не возникает сомнения в том, что НА — это болезнь. В последнее время отмечалась модная тенденция винить мать в анорексии дочери и превращать ее в «козла отпущения». Хотя единственное, что удалось установить, так это то, что матери иногда страдают депрессией (Dally,1977), что может негативно сказаться на дочери с анорексией. В рамках нашей замкнутой системной модели вопрос о курице и яйце вряд ли оправдан, в связи с взаимным влиянием различных факторов.

Уровень 3: Подросток с НА хорошо осознает все моменты, имеющие отношение к питанию и собственному весу, доходя в этом до степени навязчивости. Чувство голода и признаки насыщения воспринимаются неправильно, нарушается восприятие собственного тела — даже при чрезмерной худобе они считают себя «полными». Они настойчиво придерживаются своей чудесной диеты, но выпроваживают с кухни мать, чтобы готовить для всей семьи.

Всем известно, что девочки с анорексией «откармливают» свою младшую сестренку. Уровень их активности ошеломляет: как в отношении других, так и в отношении собственного похудания. В школе сильно выражено стремление к учебе. Поведение девочки мало окрашено эмоциями. Если у нее есть мальчик, то сексуальный интерес к нему отсутствует.

Конечно, она старается держаться, но внутренне она ощущает собственную неполноценность и беспомощность. Она также испытывает сильный страх поправиться, вырасти и т д. Болезнь отрицается. Не удивительно, что часто в голову приходит мысль о психогенной природе НА, но вышеупомянутые симптомы этого не доказывают.

Уровень 4: Психодинамические взгляды на НА основываются на страхе полового созревания. Начало заболевания — это тревожащее сексуальное переживание, но такая точка зрения опровергается другими авторами. Согласно их данным, сексуальные конфликты играют свою роль лишь в начале заболевания в небольшом количестве случаев ( в одном из исследований называется цифра в 16%).

В половине случаев не выявляется никаких конфликтов, и примерно в третьей части случаев замешаны семейные конфликты или разделение семьи. Нельзя, исходя из аменореи, отсутствия либидо и недоразвития грудных желез, делать вывод, что причиной НА является сексуальный конфликт Больше основания считать, что имеется проблема с весом, часто в начале НА девочка бывает достаточно упитанной, что вызывает болезненные для нее замечания со стороны сверстников.

Уровень 5: Нельзя сказать, что существует какой-то особый тип личности, характерный для НА, часто отмечается, что до начала болезни девочка была застенчивой, послушной и отзывчивой, то есть «примерным ребенком» с точки зрения внешнего окружения. Другой автор указывает, что у половины девочек до болезни отмечались обсессивно-компульсивные личностные особенности. Кроме того, отмечаются эмоциональная незрелость, тревожность и нервозность. НА часто рассматривается как форма депрессии и как форма обсессии.

По крайней мере можно сказать, что депрессия и обсессия могут быть важными аспектами данного синдрома, и им следует уделять в таких случаях внимание. Оправдано выделение определенных подтипов заболевания, особенно таких групп, как «НА без депрессивной симптоматики» и «НА с депрессивной симптоматикой» в качестве основы для лечебного плана.

Уровень 6: Литература содержит много гипотез для этого уровня. Есть серьезные основания предположить наличие первичного нарушения деятельности гипоталамуса, что, среди прочего, ведет к снижению уровня гонадотропина (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон) и экскреции эстрогенов. Пищевое поведение, сексуальное поведение и менструальный цикл непосредственно связаны с деятельностью гипоталамуса, кроме того, существует достаточно тесная связь, например, с лимбической системой (эмоциональный шок может отодвинуть менструацию у здоровой женщины).

Поэтому мысль о расстройстве функции гипоталамуса представляется тенденциозной, так как она предполагает какую-то первичную причину, в то время как гипоталамус может, в свою очередь, подчиниться влияниям, исходящим из других областей мозга. При НА наблюдается множество физических нарушений (водо- и теплообмена, электролитного метаболизма), но все это рассматривается большинством авторов как результат недоедания и, иногда, частой рвоты.

Russell (1977) также указывает на наличие замкнутой связи между психогенными факторами, нарушением функции гипоталамуса, уменьшением количества потребляемой пищи и снижением веса. Если сюда добавить семейные факторы, то мы опять вернемся к нашей психосоматической системной модели.

На основании вышеизложенного мы можем сделать вывод, что этиология НА изучена мало, но, тем не менее, мы должны предложить рабочие гипотезы для нашего плана лечения. Для этой цели я воспользуюсь разработками группы Vandereycken et al. (1981), которая выделила четыре порочных круга. Два из них на уровне семейных взаимоотношений и два — личностных.

(а) Голодание является эффективным средством в борьбе с родителями. Если девочка была в глазах других «примерным ребенком» (но внутренне бессильна и беспомощна), то теперь ее роль полностью меняется. Она манипулирует семьей и терроризирует ее, она теперь чувствует себя сильной, видя отчаяние своих родителей. Семья, конечно же, реагирует состоянием ужаса и теперь все внимание уделяет «больной» или «трудной» дочери (раньше, будучи проблемной девочкой, она не получала достаточного внимания), которую они умоляют качать есть как следует.

В другом случае, если прямая стратегия не срабатывает, родители занимают авторитарную позицию и заставляют девочку есть, в том числе с помощью наказаний. Такая изменчивая и непоследовательная тактика родителей лишь сильнее закрепляет отказ от приема пищи.

(б) Стресс, паника и суета вокруг еды вызывают снижение аппетита, особенно если насильственное кормление сопровождается чувством тошноты или рвотой. (Наказание губительно для получения наслаждения от еды, питья, секса.)

(в) Тревога большей частью подавляет аппетит и потребление пищи, здесь играет роль автономная нервная система. Такая тревога может быть следствием страха чрезмерной полноты, и в этом случае любое обращение к этой теме ведет к ухудшению аппетита и потере веса, что, в свою очередь, приводит к снижению тревоги. Кроме того, разнообразные тревожные стимулы приводят к одному и тому же результату — потере веса, даже если девочка при этом не достигает поставленной цели.

У некоторых девочек таким источником тревоги могут стать физическое созревание и половое развитие; в таком случае потеря веса может оказаться очень эффективным средством, так как таким образом задерживается половое созревание и психосексуальное развитие. Чересчур большая потеря веса также может превратиться в источник тревоги, в том числе в связи с реакцией внешней среды (см. «а»).

(г) Хронический голод вследствие отказа от еды ведет к появлению тревоги на биологическом уровне: голод представляет угрозу существованию организма. Но так как пациент с НА не распознает в себе чувство голода как таковое, но испытывает чувство тревоги, вызванное им, он пытается избавиться от тревоги, воздерживаясь от питания, но, разумеется, безуспешно.

Несмотря на то, что в формировании полной картины НА принимают участие все уровни, тем не менее результат проявляется в одной гигантской негативной спирали, которая в лучшем случае ведет к неспособности функционировать, а в худшем — представляет серьезную угрозу для жизни пациента; как бы то ни было, в каждом случае надо попытаться выявить замкнутые процессы, перечисленные в пунктах (а) — (г) и максимально точно их сформулировать.

В результате мы получим план лечения, который станет исходной позицией почти всегда очень трудного процесса воздействия на систему пациента.