Этиопатогенез и клиника бронхиальной астмы

Психосоматический подход к изучению бронхиальной астмы

Влияние эмоций на функцию дыхания. Психодинамические конфликты. Роль психосоматических симптомов при бронхиальной астме. Факторы возникновения психосоматических заболеваний. Алекситимия: определение, особенности алекситимической личности

Традиционно под психосоматическими расстройствами понимают та­кие заболевания, на возникновение и протекание которых значительное влияние оказывают психологические, психосоциальные и культурные фак­торы (Ващенко Ю., 1999).

Влияние эмоций на функцию дыхания хорошо извес­тно из повседневной жизни. О внезапном прекращении дыхания при сильных переживаниях говорится в таких выражениях, как "перехватило", или "захватило дух". Вздох — выражение печали на соматическом уровне. Еще одним комплексным экспрессивным фено­меном, в котором участвует функция дыхания, является плач.

Наличие тесной взаимосвязи между дыхательной и экспрессивно-эмоциональной функциями предполагает, что в возникновении большинства заболеваний и расстройств дыхательных путей важную роль играют психологические факторы (Зизельсон А.Д., Лапис Г.А., Поппе Г.К., 1990; Исаев Д.Н., 1996; Ващенко Ю., 1999; Филякова Е.Г., 2000; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Александер Ф., 2004; Старшенбаум Г. В., 2005).

Имеются клинические наблюдения относительно влияния эмоциональных факторов на развитие астмы. Данные факторы чрезвычайно многообразны. Они включают в себя многие внезапные интенсивные эмоциональные стимулы: сексуальное возбуждение, испуг, ревность или ярость (Жуковский А.М., Маковкин В.И., Герасимов А.А., Лисеева З.А., 1988).

Центральной проблемой в этиологии бронхиальной астмы является взаимодействие между эмоциональными и аллергическими факторами. Необходимо учитывать, что астмати­ческий приступ - это симптом, непосредственной при­чиной которого является спазм бронхиол. Клинические данные указывают на то, что локаль­ный спазм может вызываться как воздействием специ­фического аллергена, так и психоэмоциональным напряжением. Особенно важно отметить, что каждый фактор в отдельности может вызвать приступ, но наиболее характерным является их комплексное воздействие. Астматическая реакция также может возникать и без нали­чия аллергена.

Психологическая метафора бронхиальной астмы - затруд­нение выживания, неспособность «дышать полной грудью» в этомсложном мире. Препятствия возникают у ре­бенка, когда любви родителей недостаточно, а самостоятельное дыхание - это единственная функция человека, которая появ­ляется только после рождения. Все другие признаки нашей жиз­неспособности формируются еще внутриутробно, где все жизненные потребности обеспечены ав­томатически и имеется гарантия безопасности (Астафьева Н.Г., 2005).

Момент рождения - это тяжелый труд и сильный страх: «Что за мир там, снаружи?» Родители способны обеспечить безопасность иком­форт новорожденному, способствуя тем самым снижению базисного недоверия к миру. Недостаток заботы или ее избыток в равной мере ли­шают способности быть нестесненным, «дышать свободно». Дети бессознательно ищут выхода из сложившейся ситуации. При этом срабатывает жизненный инстинкт, и более тяжелые проявления болезни у них появля­ются для того, чтобы сигнализировать о психологическом неблагополучии.

Взрослые пациенты с бронхиальной астмой «забывают детскую историю», но обострение заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печаль и одиночество (Малкина-Пых И.Г., 2003).

Психодинамическим конфликтным фактором, вызывающим бронхиальную астму, является силь­ная бессознательная потребность в защите и ласке со стороны матери или лица, за­меняющего мать. Это лицо должно доминировать, быть заботливым, ласковым, ухаживать за больным, защищать его. Если данная поддержка не появляется, то развивает­ся астматический приступ (Александер Ф., 2004).

В. Бройтигам, П. Кристиан, М. фон Рад (1999) основное значение в развитии бронхиальной астмы отводят подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем возрасте - крика, плача.

V.von Weizsacker (1949) и M.Fuchs (1965) симптом бронхоспазма объясняют сим­волическим выражением личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивостью в решении проблемы "брать и давать".

Генри Кристалл (2000) подчеркивает, что психосоматические пациенты переживают физический дискомфорт вместе с эмоциями или вместо них. Не получив доступа к эмпатичной матери, младенец формирует перенос, при котором все доброе приписывается только идеализированной матери, поэтому ее любовь нужно получить любой ценой. Однако, пользоваться любовью - это нарушать материнские границы, и выходом становится поворот от матери к миру вещей и дел, так как они заслуживают большего доверия и их позволено контролировать.

Своей тревожной заботой мать лишает младенца права на самоконтроль и саморегуляцию, в результате его эмоциональная сфера отчуждается от когнитивной.

Гюнтер Аммон (2000) также проанализировал отношения будущего психосоматика с симбиотической матерью, которая воспринимает ребенка сквозь призму постоянной опасности его заболевания. Только болея, ребенок получает эмоциональный доступ к матери и строит свою Эго-идентичность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе своего Эго. Так образуются «дыры» в Эго, которые компенсируются развитием инструментальных функций (интеллект, память, деловые навыки), культивируемых психосоматической семьей и школой.

Таким образом, психосоматические симптомы бронхиальной астмы выполняют защитную функцию. Они компенсируют на бессознательном уровне недостаток цело­стности «Я». Целостность «Я» оказывается под угрозой из-за вызванных архаи­ческими импульсами страхов быть поглощенным, слитым, страхов фраг­ментации и психологической смерти. Поводом для этих стра­хов может быть стрессовая ситуация, однако действительная их причина, по мнению психоаналитиков, связана с дефицитами в структуре Эго. Эго психосоматиков недостаточно цельное и интегрированное, ему не хватает определенности «телесных границ», чувства Эго-идентичности («Я» есть «Я»). Именно поэтому в минуты опасности актуализируются перечисленные вы­ше страхи (Ващенко Ю., 1999; Аммон Г., 2000).

Возникновение и развитие бронхиальной астмы также рассматривалось в свя­зи с механизмами общего адаптационного синдрома (теория стресса Г. Селье). Согласно данной теории, возникновение соматических симптомов связано со степенью интенсивности или продолжительности стрессовых жизненных событий. Природные и техногенные катастрофы, утрата близких, крупные перемены в жизни, - все это примеры потенциально стрессогенных событий. Сталкиваясь с действием стрессового стимула, организм по­следовательно проходит три стадии адаптации: тревоги, сопротивления и истощения. Функция общего адаптационного синдрома состоит в подго­товке и мобилизации к активным или защитным действиям. Если действие стимула не прекращается, то развивается стадия ис­тощения, что может привести к значительным физиологическим сдвигам в орга­низме (например, приступ бронхиальной астмы).

Таким образом, в генезе бронхиальной астмы необходимо учитывать следующие факторы.

Факторы возникновения психосоматических заболеваний

(Елисеев Ю.Ю., 2003):

1) Внутренний конфликт сознательного и бессознательного в личности человека.

2) Условная выгодность симптома для пациента. Благодаря симптому (астматический приступ, боль в животе или головная боль), можно переключиться на лечение и не решать проблемы.

3) Эффект внушения (другим лицом).Часто дети демонстрируют поведение, соответствующее внушенному, которое автоматизируется и переходит во взрослую жизнь.

4) «Элементы органической речи». Болезнь может быть физическим воплощением фразы (высказывания: «эти проблемы меня душат», «у меня сердце за него болит», «я от этого с ума схожу» могут превратиться в реальные симптомы).

5) Идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела.

6) Самонаказание. Бессознательное наказание себя за поступок, который сам больной оценивает негативно.

7) Травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего детского возраста.

8) Алекситимия.

Алекситимия (греч., «нет слов для чувств») - это неспособность осознавать и описывать свои эмоции, различать чувства и ощущения. Данное понятие в психотерапевтическую практику ввел Поль Сифнеос (1972, 1973).

Психосоматическим больным с выраженной алекситимией свойственно общее ограничение аффективной жизни и фантазий. Им тяжело подобрать слова для описания чувств, проявлять эмпатию, они редко плачут и почти не видят снов. Их мышление направлено на механическую функциональную сторону описываемого события. Они монотонно и подробно излагают хронологически упорядоченные поступки, реакции, ситуации из обыденной жизни, ориентируясь прежде всего на вещественный мир (Малкина-Пых И.Г., 2003; Старшенбаум Г.В., 2005).

Внутренние диалоги алекситимической личности смазаны, слитны. Их речь не затрагивает внутренний мир, часто производит впечатление эмоциональной тупости и утомляет собеседника. Основным способом самовыражения являются жесты и действия, нередко импульсивные, при этом их моторика отличается ригидностью.

Во взаимоотношениях эти люди склонны к выраженной зависимости или избеганию и одиночеству. Данные особенности в полной мере соответствуют интрапсихическому конфликту, характерному для больных с бронхиальной астмой. Они могут быть хорошими товарищами и совсем не быть друзьями. Их связи с социальным и культурным окружением достаточно формальны. В сложных жизненных ситуациях алекситимики испытывают неопределенные, недифференцированные страдания, проявляют склонность к различным злоупотреблениям: пищевым, алкогольным, лекарственным.

Формирование алекситимических блоков происходит в семейной среде. Этому способствуют такие эмоционально-личностные особенности родителей, как: тревожность, гиперответственность, перфекционизм, алекситимия. В данных семьях существует запрет на выражение чувств, либо происходит вытеснение переживаемых эмоций.

Симбиотическая связь с матерью во многом определяет возникновение алекситимии у ребенка: мать чрезмерно опекает, постоянно успокаивает его, в связи с чем он может засыпать только на ее укачивающих руках. В результате сохраняется симбиотическая связь с матерью на языке тела и не развивается способность к выражению своего состояния с помощью знаков и символов.

Больные с психосоматическими расстройствами с выраженными алекситимическими блоками используют незрелые механизмы психологической защиты, такие как:

· отреагирование действием;

· отрицание;

· проективная идентификация.

При этом происходит тотальная идентификация с ключевым объектом, играющим для них родительскую роль. Потеря этого объекта (реальная или предполагаемая) провоцирует психосоматическую болезнь или приводит к ее обострению.

Согласно концепции алекситимии, больные, страдающие психосоматическими расстройствами, не могут описать свои эмоциональные состояния. Они также не могут охарактеризовать свои болезненные проявления в достаточной степени полно. Невысказанные, неотреагированные эмоции поддерживают психоэмоциональное напряжение больного и закрепляют психосоматический компонент бронхиальной астмы.

Контрольные вопросы:

1. Какие расстройства называются психосоматическими?

2. В чем заключается суть психодинамического конфликта при бронхиальной астме?

3. Перечислите факторы возникновения психосоматического заболевания.

4. Назовите особенности алекситимической личности.

Глава 2

Этиопатогенез и клиника бронхиальной астмы

Определение. Этиология: факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей, формы бронхиальной астмы. Психофизиология. Клиника: классификации, период предвестников, астматический приступ. Психические расстройства при бронхиальной астме

Бронхиальная астма - заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью к реагированию трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов. Патофизиологически речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спон­танно или под влиянием лечения.

Эпидемиология

Бронхиальная астма может возникать в любом возра­сте, но чаще всего она развивается в первые 10 лет жизни. Мальчики заболевают примерно в 2-3 раза чаще, чем девочки. В пубертатном периоде течение бронхиальной астмы может протекать с длительным ремиссиями (от 3-х лет и более), либо прогрессировать, вызывая декомпенсацию организма и нарушая адаптацию индивида. У взрослых (преимущественно у женщин) обострение бронхиальной астмы после длительной ремиссии часто совпадает с кризисом среднего возраста.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что признаки заболевания имеют более 9% детей и 5% взрослого населения России (Чучалин А.Г., 2001). От 0,3 до 3% больных бронхиальной астмой умирают во время астматического приступа вследствие удушья из-за пе­реполнения бронхов вязким секретом. Предполагается, что признаки гиперреактивности бронхиального дерева встречаются более чем у 12% населения. В России показатели смертности от астмы у детей колеблются от 0,075 до 0,2 на100 000 детского населения до 15 лет.

Факторами повышенного риска неблагоприятного исхода

бронхиальной астмы являются:

· тяжелое течение с частыми рецидивами;

· повторные астматические статусы и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в анамнезе;

· стероидозависимая бронхиальная астма;

· подростковый возраст (наряду с паникой и страхом смерти во время приступа, в данном возрасте нередко характерен отказ от базисной терапии, ограничений режима, диеты);

· сочетание бронхиальной астмы с эпилепсией и другими органическими поражениями ЦНС (в том числе постгипоксического генеза), сахарным диабетом;

· низкие социальный, культурный, экономический уровни семьи;

· ошибки диагностики и лечения больного врачом и/или несоблюдение ре­комендаций и назначений родителями больного ребенка (недооценка тя­жести течения заболевания и тяжести приступа, неадекватная глюкокортикостероидная терапия в лечении астматического статуса: позднее начало, недостаточные дозы; передозировка адреномиметиков и/или теофиллина, отсутствие или неэффективные схемы базисной терапии).

Этиология

1. Бронхиальная астма - гетерогенное заболевание органов дыхания, которое может вызываться раз­личными факторами, влияние которых можно частично или полностью интерпрети­ровать с позиции психосоматического подхода. Несмотря на то, что у большинства детей (70-90%) удается доказать значимую роль экзогенных неинфекционных аллергенов, бронхиальную астму следует рассматривать как заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда предрасполагающих и повреждающих факторов (Сидоров П.И., 2006) (таблица №1).

Таблица №1