Изменение силы II тона

В норме у лиц среднего возраста сила II тона над аортой и лёгочной артерией одинакова. У детей и юношей до 20 лет II тон на лёгочной артерии несколько сильнее II тона над аортой, а у лиц старческого возраста, наоборот, II тон над аортой становит­ся более сильным по сравнению со II тоном на лёгочной артерии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальных пороках сердца (недостаточность клапанов аорты, сужение устья аорты). При недостаточности клапанов аорты II тон во II межреберье справа может резко ослабевать в результате разрушения створок аортальных клапанов и их рубцового уплотнения, что уменьшает их способность к колебательным движениям. Сте­пень ослабления II тона над аортой при этом пороке прямо про­порциональна степени недостаточности аортальных клапанов. Необходимо учитывать, что если аортальный клапан значительно разрушен, то II тон над аортой может совсем не выслушиваться.

Ослабление II тона над аортой при аортальном стенозе обу­словлено понижением кровяного давления в аорте, а вместе с этим — и уменьшением силы захлопывания её полулунных кла­панов. Кроме того, при данном пороке имеется ограничение раз­маха (амплитуды) створок клапана вследствие сращений у их основания. Ослабление II тона над аортой встречается также при значительной артериальной гипотензии.

Ослабление II тона во втором межреберье слева на лёгочной артерии наблюдается при недостаточности её клапанов и сниже­нии давления в малом круге кровообращения.

Усиление II тона может отмечаться как над аортой, так и на лёгочном стволе. Необходимо отметить, что сила (громкость зву­чания) II тона зависит от силы удара обратной струи крови о створки полулунных клапанов аорты (или лёгочной артерии) во время диастолы и прямо пропорциональна высоте (уровню) артериального давления. Как уже отмечалось выше, у взрослых здоровых лиц сила звучания II тона на аорте и лёгочной артерии одинаковая, несмотря на то, что артериальное давление в аорте выше, чем в лёгочном стволе. Объясняется это тем, что клапан лёгочной артерии расположен ближе к грудной клетке, чем кла­пан аорты, благодаря чему звуковые колебания передаются с них с одинаковой силой. Звучание II тона на этих сосудах при некоторых условиях (состояниях) может существенно различаться по силе и в таких случаях этот аускультативный феномен обознача­ют не как усиление II тона, а как его акцент. Так, например, если этот тон звучнее над аортой, то говорят об акценте II тона на аорте, когда же он звучнее (громче) над лёгочным стволом, говорят об акценте II тона на лёгочной артерии.

Акцент II тона на аорте наблюдается при повышенном арте­риальном давлении в большом круге кровообращения различного генеза (гипертоническая болезнь, симптоматические артери­альные гипертензии, временное повышение артериального давления при тяжёлой физической нагрузке и психическом воз­буждении), поскольку при этом в начале диастолы вследствие повышения давления крови в аорте с большой силой захлопыва­ются створки её клапана.

Акцент II тона над аортой может быть и при нормальном ар­териальном давлении за счёт изменения тембра этого тона. На­пример, при склерозе самих полулунных клапанов и склерозе стенок аорты появляется очень громкий, с металлическим оттен­ком II тон над этим сосудом (звучный акцент Битторфа).

Акцент II тона на лёгочной артерии возникает при повышении артериального давления в малом круге кровообращения вследствие:

1) первичных поражений сердца, создающих условия для лё­гочной гипертензии (митральный стеноз и митральная недоста­точность, незаращение боталлова протока, значительное ослабление левого желудочка, которое приводит к застою крови в

малом круге кровообращения — инфаркт миокарда, кардио­склероз и др.);

2) заболеваний лёгких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема лёгких, пневмосклероз, хронический бронхит, массивные плев­ральные экссудаты);

3) поражений позвоночника и деформаций грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию лёг­ких, приводят к эмфизематозному вздутию лёгких со стороны выпуклости грудной клетки и ателектазированию со стороны её вогнутости и часто сопутствующей этой патологии воспалитель­ных процессов в бронхах и лёгких.

Определение акцента II тона производят путём срав­нения его силы над аортой и лёгочной артерией, для чего приставляют стетоскоп во II межреберье попеременно у пра­вого и левого края грудины. Вполне понятно, что при установ­лении акцента II тона должны приниматься во внимание указан­ные выше возрастные особенности вторых тонов у основания сердца.