Усиление и ослабление обоих тонов сердца

Ослабление обоих тонов сердца наблюдается как при поражении самого сердца, сопровождающееся снижением сократительной способности сердечной мышцы (миокардит, инфаркт миокарда, дистрофия миокарда, кардиосклероз), так и при вне

сердечных причинах, способствующих ухудшению условий для проведения звуковых явлений с его стороны (эмфизема лёгких, скопление жидкости в левой плевральной полости и перикарде, наличие толстых покровов — ожирение, выраженный слой мускулатуры, отёк грудной стенки).

Усиление обоих тонов может возникать в физиологических и патологических условиях за счёт повышенного влияния симпатического отдела нервной системы на сердце, как, например, при волнениях, тяжёлой физической работе, у лиц, страдающих тиреотоксикозом, при лихорадке. В этих случаях причиной усиле­ния обоих тонов сердца является учащение сердечных сокраще­ний, при котором уменьшается объём кровенаполнения полостей сердца и увеличивается амплитуда колебаний 2 и 3-х створчатых клапанов при их закрытии в систолу, что способствует усилению I тона. Усиление же II тона при этом зависит от уменьшения систолического (ударного) объёма крови, которое вызывает более быстрое захлопывание полулунных клапанов аорты и лёгочной артерии, увеличение амплитуды их колебания. Кроме того, усилению обоих тонов способствуют условия лучшей их проводимости в места выслушивания (тонкая грудная клетка у астеников, при сморщивании лёгочных краёв — пневмосклероз, когда Фронтальная поверхность сердца ближе прилежит к грудной стенке, приближение сердца к передней грудной стенке за счёт развития опухоли в заднем средостении и т. д.), а также вследствие резонанса при расположении вблизи сердца больших воздушных полостей (полость абсцесса, каверна, большой газовый I пузырь желудка) и при уменьшении вязкости крови (анемия). | В диагностике заболеваний сердца имеет большое значение ', выявление изменений одного из тонов.

Изменение силы I тона .

Ослабление 1 тона на верхушке выявляется при клапанных пороках сердца (недостаточность митрального и аортального клапанов, сужение устья аорты — аортальный стеноз), а также при диффузных поражениях миокарда (острый миокардит, кар­диосклероз и др.).

При недостаточности митрального клапана во время систолы ; деформированные и частично разрушенные створки клапана не . полностью закрывают левое атриовентрикулярное отверстие, и это способствует поступлению части объёма крови из левого желудочка в левое предсердие, то есть возникает ретроградный ток ^] крови — струя регургитации крови. Таким образом, отсутствие \ периода полностью замкнутых клапанов во время систолы при | данном пороке сердца будет способствовать уменьшению вели- j чины давления крови о стенки левого желудочка и створки митрального клапана, а это в свою очередь приводит к ослаблению клапанного и мышечного компонентов I тона.

При аортальной недостаточности стенки левого желудочка чрезмерно растянуты за счёт поступления в него большого объё­ма крови в период диастолы (кровь изливается в полость левого желудочка не только из левого предсердия, но и из аорты, по­скольку деформированные и разрушенные полулунные створки не полностью прикрывают устье аорты), поэтому систолическое напряжение таких изменённых стенок желудочка не даёт сильно­го I тона за счёт ослабления мышечного компонента.

Необходимо подчеркнуть, что громкость (звучность) I тона находится в прямой корреляционной зависимости как от силы сокращения сердечной мышцы, так и от скорости напряжения мышцы сердца. Вот почему ослабление I тона при поражении мышцы сердца (например, при остром миокардите, кардиоскле­розе) объясняется уменьшением силы сокращения сердечной

Примечание:резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими, умеренно ослабленные — приглушёнными.

мышцы, а при гипертрофии сердца (например, при гипертониче-ской болезни) — уменьшением скорости систолического напря­жения мышцы сердца.

При недостаточности трёхстворчатого клапана и клапана лё-гочного ствола, ослабление I тона лучше определяется у осно-внания мечевидного отростка (четвёртая аускультативная точка), нежели на верхушке сердца и связано с ослаблением при данных пороках мышечного и клапанного компонентов правого желу­дочка.

Усиление I тона на верхушке сердца выявляется при состоя­ниях, когда наблюдается уменьшение наполнения кровью левого желудочка в период диастолы (митральный стеноз, желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада, большая кровопотеря).

Наиболее часто усиление I тона наблюдается при митраль­ном стенозе. При этом пороке сердца левое атриовентрикулярное отверстие резко уменьшается в результате сращения по свобод­ным краям створок митрального клапана и это способствует то­му, что во время диастолы из левого предсердия в желудочек поступает меньше, чем в норме, количество крови. В здоровом сердце к концу диастолы левое предсердие полностью освобож­дается от крови и митральный клапан, по мере наполнения левого желудочка кровью, как бы «всплывает», то есть створки почти плотно смыкаются. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия к концу диастолы в левом предсердии остаётся много крови и она продолжает изливаться в ещё не наполнившийся желудочек. В результате этого створки митрального клапана зна­чительно разводятся в стороны струёй крови и, когда начинается систола, они захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление этой струи, а это в свою очередь способствует усилению клапанного компонента I тона. Кроме того, усилива­ется и мышечный компонент I тона, за счёт того, что левый же­лудочек во время диастолы наполняется меньшим, чем в норме, количеством крови, что обуславливает его быстрое сокращение. Суммация клапанного и мышечного фактора значительно уси­ливает и укорачивает I тон на верхушке сердца и придаёт ему особую тональность. Такой первый тон при митральном стенозе выслушивается не только громким, но и хлопающим. Не случай­но А. Л. Мясников указывал на то, что в диагностике митрального стеноза «I тон задает тон».

При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия усиле­ние I тона выслушивается у основания мечевидного отростка грудины (четвертая аускультативная точка сердца).

Усиление I тона наблюдается также при мерцательной арит­мии, желудочковых экстрасистолиях и обусловлено малым кро­венаполнением желудочков во время диастолы сердца. Следует указать, что особенно громким I тон выслушивается на верхушке сердца при полной атриовентрикулярной блокаде, когда перио­дически одновременно происходит сокращение предсердий и желудочков. Это так называемый «пушечный тон», который был впервые описан Н. Д. Стражеско,„И,этот признак является патогномоничным для данного вида аритмии сердца.