Изменение нормального темпа и ритма сердечных тонов

При выслушивании нормально функционирующего сердца, сердечные тоны воспринимаются как определённая ритмическая

мелодия — нормальный ритм сердца. Эта ритмичность обуслав­ливается тем, что сердечные сокращения возникают в строго последовательном порядке и совершаются почти через равные промежутки времени.

Темп (число сердечных сокращений) в норме у здоровых взрослых лиц в состоянии покоя составляет 60 — 80 в минуту (мужчины — 72 в мин., женщины — 80 в мин).

При различных физиологических и патологических состоя­ниях происходит как учащение (тахикардия), так и урежение (брадикардия) сердечных сокращений или же наблюдается на­рушение самого ритма (аритмия) сердечной деятельности.

Синусовая тахикардия (число сердечных сокращений дости­гает 90 — 150 в минуту) может возникать при целом ряде фи­зиологических состояний: физическое напряжение, психическое возбуждение и др.

Как патологическое явление синусовая тахикардия

наблюдается:

— при повышении температуры (повышение на 1 градус по
Цельсию вызывает учащение сердечных сокращений на 8 в мин),
обусловленной инфекционным процессом;

— при воздействии на автоматический центр сердца экзо­генных ядов и эндогенных токсинов;

— при различных заболеваниях сердца, вызывающих ослабление сердечной мышцы;

— при малокровиях как острых, так и выраженных хрониче­ских;

— при тиреотоксикозе вследствие воздействия на сердце гормона щитовидной железы;

— при повышенной продукции гормона надпочечников —адреналина и т. д.

При острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии и других состояниях, которые сопровожда­ются резким учащением сердечного ритма, приводящим к укоро­чению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической и тоны при этом выслушиваются почти одинаковыми по звучности возникает своеобразная аускультативная картина, напоминающая тоны сердца плода или ход часов. Это так называемая эмбриокардия или маятнико-образный ритм.

Эмбриокардия — это грозный признак тяжёлой сердечной недостаточности и наблюдается в терминальном периоде заболе­ваний сердца, а также в результате падения сердечной деятель­ности при тяжёлом течении инфекционных заболеваний.

Синусовая брадикардия (число сердечных сокращений ниже 60 в мин) может быть функционального и органического проис­хождения.

В физиологических условиях, как конституциональное явле­ние число сердечных сокращений у отдельных лиц бывает ниже 60, особенно у хорошо тренированных спортсменов.

В патологических условиях, как результат повышения тонуса парасимпатического отдела нервной системы синусо­вая брадикардия наблюдается:

— при желтухах, вследствие воздействия желчных кислот на блуждающий нерв;

— при опухолях средостения, вследствие раздражения ство­ла блуждающего нерва;

— при опухолях головного мозга и при менингитах, вследст­вие повышения внутричерепного давления и давления на центр блуждающего нерва;

— при острых воспалительных процессах в брюшной полос­ти, вследствие раздражения брюшины и рефлекса с неё на авто­матический центр сердца через блуждающий нерв (желчно­каменная болезнь, почечная колика, острый аппендицит и др.);

— при узловом и идиовентрикулярном ритме, когда центром автоматизма становится центр II и III порядка.

Аритмии сердца

При аускультации сердца необходимо оценить не только темп (число сердечных сокращений), но и ритм (пос­ледовательность чередования) сердечных сокращений. В норме сердечным сокращениям свойственна ритмичность их чередова­ния через равные промежутки времени. Нарушение указанной последовательности сердечных сокращений носит название аритмии.

Наиболее информативным методом, позволяющим осущест­вить дифференциальную и топическую диагностику аритмий,

является электрокардиография. Однако в случаях, когда отсутст­вует возможность использования этого метода, аускультация сердца помогает установить наличие многих отдельных форм аритмий.

Так, например, при наличии экстрасистол во время выслу­шивания они улавливаются по сопровождающему их усиленно­му, хлопающему I тону, в то время как II тон резко ослаблен, а порой даже вовсе не прослушивается, что объясняется слабым кровенаполнением как желудочков, так и самих крупных сосудов (аорты, лёгочной артерии). Характерной аускультативной осо­бенностью отдельных видов экстрасистолии является наличие компенсаторной паузы после преждевременного сокращения.

Экстрасистолы бывают редкими (до 5 в 1 мин) и частыми (свыше 6 в 1 мин), разрозненными или же они появляются в строго определённом порядке. Например, если за каждым со­кращением следует экстрасистола, то формируется так называе­мая бигемения; если за каждыми двумя сердечными сокраще­ниями появляется экстрасистола — тригемения. Выявление бигемении важно при дигитализации больных с сердечной не­достаточностью, ибо этот аускультативный феномен указывает на передозировку лекарственного препарата — дигиталиса. Точная топическая диагностика экстрасистол (включая ранние экстрасистолы, угрожающие жизни больного) возможна только при помощи электрокардиографического метода исследования.

При аускультации можно выявить полную — абсолютную неправильность сердечных сокращений, их постоянную беспоря­дочность. Это встречается при так называемой мерцательной аритмии, при которой стенки предсердий находятся в состоянии непрерывно идущих фибриллярных сокращений (число сокра­щений, возникающих в предсердиях колеблется от 350 до 600 в одну минуту), а желудочки не в состоянии воспринять и провести такое огромное количество импульсов, идущих от предсердий и реагируют только на отдельные из них, притом в совершенном беспорядке, без всякой ритмичности. При данной форме аритмии I тон выслушивается неодинаковым по громкости звучания и наблюдается дефицит пульса, что объясняется неодинаковым объёмом кровенаполнения желудочков. Обнаружить дефицит пульса возможно, если одновременно с выслушиванием сердца учитывается чередование пульсовых ударов на лучевой артерии. При подсчёте пальпаторным способом пульсовых ударов в 1 ми-

нуту и числом выслушиваемых сердечных сокращений за этот же период времени выявляется их несоответствие. Многие сердеч­ные сокращения не находят своего отражения на пульсе, так как часть систол желудочков по причине малого кровенаполнения их полостей не вызывает вовсе пульсовых волн. Так, например, ес­ли у больного с наличием мерцательной аритмии число сердеч­ных сокращений равно 120 в 1 минуту, а число пульсовых волн на лучевой артерии — 80 в 1 минуту, то дефицит пульса равен 40 в 1 минуту. Дефицит пульса служит показателем гемодинамической несостоятельности сердца, маркёром неэкономичной сер­дечной деятельности.

Мерцательная аритмия встречается:

— при митральном стенозе, при котором больше всего стра­дает мышца левого предсердия в результате её перерастяжения большим объёмом крови;

— при ишемической болезни сердца (особенно после ин­фаркта миокарда);

— при гипертонической болезни;

— при тяжёлом течении тиреотоксикоза.

Необходимо отметить, что при аускультации сердца можно заподозрить и выявить стойкую полную поперечную блокаду, для которой характерно периодическое появление громкого I тона («пушечный тон» по Стражеско), обусловленному совпа­дением сокращения предсердий с сокращением желудочков. При резком замедлении ритма желудочков (до 20 и меньше) либо при временной остановке сердца, когда неполная блокада сменяется полной, то есть импульсы из предсердий не достигают желудоч­ков, а их собственный автоматизм ещё не проявился, могут воз­никать приступы, обусловленные выраженным нарушением кро­воснабжения, особенно головного мозга (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса). Во время приступа больной теряет сознание, возникают эпилептиформные судороги, кожные покровы стано­вятся бледными, отмечается глубокое дыхание, пульс очень ред­кий или вовсе не определяется, тоны сердца приглушены, рит­мичные, число сердечных сокращений резко уменьшается.

При тяжелых миокардитах аускультативно можно выявить прогностически неблагополучный признак именуемый альтерни­рующей аритмией, для которой характерно появление сильных и

слабых сокращений сердца, следующих в строго определённом порядке: вслед за сильным сокращением (I тон громкий или нормальный) идёт слабое сокращение (I тон приглушён или рез­ко ослаблен). Альтерация — признак слабости и несостоятельно­сти сердца.

Шумы сердца

Сердечные шумы — это своеобразные звуковые явления, ко­торые могут сопровождать тоны, выслушиваться вместо них или возникают вне связи с образованием тонов. От тонов сердца они отличаются большей длительностью звучания, менее чётким на­чалом и периодом затихания.

По месту своего образования шумы разделяются на внутри-сердечные (интракардиальные) и внесердечные (экстракар-диальные).

Внутрикардиальные шумы могут быть:

— органическими, обусловленными анатомическими изменениями клапанов (разрушение их или рубцовое обезображива­ние, укорочение клапанных створок) или закрываемых ими от­верстий (сужение сердечного отверстия из-за сращения между собой клапанных створок);

— неорганическими или функциональными, возникающими при наличии нормальных клапанов.

Внесердечные шумы — это перикардиальные, экстрапери-кардиальные и кардиопульманальные шумы.

В зависимости от фазы сердечной деятельности, разли­чают шумы:

— систолические, выслушиваемые во время систолы, между
I и II тоном;

— диастолические, слышимые во время диастолы, между II и I тоном. Причём, диастолический шум, более слышимый в начале диастолы, носит название протодиастолического, в сере­дине диастолы — мезодиастолического, а слышимый отчётливо в конце диастолы, перед самой систолой, носит название пресистолического шума.

Для объяснения механизма возникновения интракардиальных шумов необходимо привлечь физические законы, касающиеся течения жидкости в гладкостенной трубке с одинаковым сечением. Известно, что в подобной трубке ток жидкости имеет ламинарный (спокойный, слоистый) характер и не сопровожда­ется звуковыми явлениями. Если же в трубке создать сужение, то при прохождении через него жидкости возникает шум. Этот шум связан с переходом ламинарного тока жидкости в неламинарный или турбулентный с вихревыми движениями жидкости, которые вызывают колебания самой трубки. Сила шума зависит, в основ­ном, от двух факторов: скорости движения жидкости и степени сужения. Чем выше скорость движения жидкости, тем интенсив­нее шум, при снижении скорости шум ослабевает и может совсем исчезнуть. Между тем, прямая зависимость силы шума от степе­ни сужения сохраняется до известного предела; при очень боль­шой степени сужения шум может резко ослабевать или совсем исчезать. Вот почему, в редких случаях, при пороках сердца, несмотря на большие изменения клапанного аппарата сердечные шумы не выслушиваются. Подобные пороки сердца носят назва­ние афонических пороков и они распознаются на основании дру­гих симптомов, свойственных тому или иному пороку.

Таким образом, интракардиальные шумы являются по сути шумами стенотического характера, поскольку как при сужении сердечных отверстий, так и при недостаточности клапанов имеет место прохождение тока крови через узкую щель; причём при сужениях отверстий направление кровотока нормальное (сужение левого и правого атриовентрикулярных отверстий, су­жение устья аорты и лёгочной артерии) и сопровождается появ­лением шумов изгнания, между тем, как при недостаточности клапанов кровь идёт в обратном направлении, через образовав­шуюся вследствие неполного закрытия клапана узкую щель (недостаточность 2 и 3-х створчатых клапанов, а также аорты и лёгочной артерии) и способствует возникновению шумов регургитации (обратной струи крови).

При отсутствии изменений в ширине просвета кровеносного русла могут возникать функциональные (неорганические) шумы, обусловленные увеличением скорости кровотока, как это наблю­дается при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении или за счёт уменьшения вязкости крови (анемия), что также спо­собствует увеличению скорости крови.

Обычными местами выслушивания являются места аускультации клапанов. При аускультации сердца в начале необходимо определить и дать оценку тонам сердца, а затем приступить к детальной оценке выявляемых шумов по определённой програм­ме и определить:

— локализацию шума, то есть место наилучшего выслуши­вания (эпицентр шума);

— отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систо­ле или диастоле — систолический или диастолический шум);

— свойство шума (сила: громкий, средней интенсивности, тихий; характер: дующий, пилящий, скребущий, журчащий, льющий, высокий, низкий, музыкальный; постоянный или из­менчивый — на высоте глубокого вдоха, при остановке дыхания,
при физической нагрузке ослабевает или исчезает вовсе, в конце выдоха, наоборот, усиливается или появляется снова; продолжи­тельность: короткий, занимает всю систолу, начало диастолы, середину или конец диастолы; по изменению интенсивности: нарастающий, убывающий;

— направление проведения шума (иррадиация). Следует иметь в виду, что шумы сердца обычно выслушиваются не толь­ко в месте их возникновения, но и на некотором удалении от не­го, поэтому при выявлении шума не следует ограничиваться стандартными точками. Необходимо придерживаться правила: выслушивать всю боковую стенку грудной клетки на уровне вер­хушки сердца, межлопаточную область и область проекции нис­ходящей аорты на переднюю стенку живота.

Систолический шум выслушивается при следующих пороках сердца:

— недостаточность двустворчатого клапана;

— недостаточность трёхстворчатого клапана;

— сужение устья аорты;

— сужение устья лёгочной артерии.

Диастолический шум выслушивается при:

— недостаточности клапанов аорты;

— недостаточности клапанов лёгочной артерии;

— сужение левого венозного отверстия;

— сужение правого венозного отверстия.

В том случае, когда поражён один клапан (имеется его не­достаточность или сужение устья, отверстия), то выслушивается соответственно или один систолический, или один диастолический шум. Подобные пороки сердца носят название простых (чистых) пороков.

Если при выслушивании одного какого-либо клапана опре­деляется два шума — систолический и диастолический, то это может быть связано с одной стороны наличием одновременного сужения и недостаточности клапана, а с другой стороны может быть обусловлено поражением различных клапанов, то есть один из шумов является проведённым от соседнего клапана. В первом случае выслушиваемый систолический и диастолический шум над одним из клапанов свидетельствует о комбинированном его поражении, то есть указывает на существование и недостаточно­сти клапана, и стеноза отверстия. Эти пороки носят название комбинированных (сложных) пороков сердца. В другом случае, когда над одним из клапанов выслушивается систолический шум, а над другим — диастолический, это обычно связано с по­ражением двух клапанов. Такие пороки именуют сочетанными пороками сердца. Вместе с тем, очень сложно решить вопрос о том, поражён ли один или два клапана, если в разных точках выслушивается шум в одной и той же фазе сердечной деятельно­сти. Для решения этой задачи используют следующие дифферен­циальные признаки:

1) если в области одного клапана выслушивается мягкий,
дующий шум, а над другим клапаном иной характер шума —грубый, скребущий, то речь идёт о разных шумах над двумя по­ражёнными клапанами;

2) если при перемещении стетоскопа по линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушивается шум, вначале отмечается постепенное ослабление шума (иногда вплоть до его исчезнове­ния), а по мере его приближения к другому клапану —его посте­пенное усиление, то это указывает на поражение двух клапанов; в то же время только одно постепенное ослабление или усиление громкости шума по мере приближения ко второму клапану сви­детельствует, как правило, о поражении одного клапана и указы­вает на проведённый характер шума с одного клапана на другой; если на верхушке и на основании сердца во II межреберье справа выслушивается, например, систолический шум, то опре­делению места его происхождения помогает характер шума: сис­толический шум при недостаточности митрального клапана про­водится с верхушки в подмышечную впадину; он может выслушиваться и над аортальным клапаном, но проводиться на сонные артерии этот шум не будет, в отличие от систолического шума, обусловленного стенозом устья аорты.