Добавочные тоны сердца

От истинного раздвоения тонов следует отличать кажущееся раздвоение, связанное с появлением добавочных тонов (экстратонов) — тона открытия митрального клапана, III и IV, изменяющих нормальный ритм сердечной деятельности (двучленную мелодию) на трёхчленный ритм (трёхчленную мелодию) сердца (ритм галопа, ритм перепела).

Тон (щелчок) открытия митрального клапана наблюдается при митральном стенозе и возникает после II тона через 0,07 — 0,13 с. Этот тон можно легко распознать при регистрации фонокардиограммы с высокочастотным фильтром, при аускультации, особенно в положении больного на левом боку и при выдохе с последующей задержкой дыхания, он напоминает щелчок — ко­роткий отрывистый тон. В нормальных условиях во время ди­астолы створки атриовентрикулярных клапанов открываются бесшумно и свободно оттесняются изливающейся кровью из предсердий в желудочки. При митральном стенозе, сросшиеся между собой по краям створки клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка и в силу очень высокого градиента давления между резко переполненным левым предсердием и же­лудочком в начале диастолы, изменённый митральный клапан быстро распахивается в виде воронки, сильной струёй крови, что и приводит к появлению добавочного тона — щелчка открытия митрального клапана. Этот тон наряду с другими аускультативными признаками митрального стеноза (громкий, хлопающий I тон) и II тоном образуют своеобразный трёхчленный ритм, назы­ваемый ритмом перепела, так как действительно подобная мело­дия весьма напоминает крик перепела. Его звуковое проявление можно представить так: спать-пора, спать-пора. На рисунке 5 дано графическое и звуковое изображения крика перепела.

Как было уже сказано выше, у детей и молодых худощавых субъектов можно выслушать III и IV физиологические тоны. По­явление же усиленных физиологических III и IV тонов у взрос­лых лиц, которые в этом случае носят название III и IV патоло­гических тонов, указывают на серьёзное поражение сердца и свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда в резуль­тате или воспалительного процесса, или при дегенеративном его изменении, токсическом поражении.

Усиление одного из этих тонов образуют трёхчленный ритм, называемый ритмом галопа, так как он весьма напоминает топот скачущей лошади. Тон, образующий ритм галопа, очень тихий и низкий, всегда сопровождается толчком и лучше выслушивается при непосредственной аускультации ухом. Ритм галопа можно выслушивать через стетоскоп, но только после движения больно­го и в положении его на левом боку.

По механизму своего происхождения ритм галопа делится на желудочковый и предсердный. По времени появления добавочного тона в диастоле необходимо различать протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине диастолы) и пресистолический (в конце диастолы, перед систолой) ритм галопа.

Протодиастолический ритм галопа возникает при выражен­ном снижении тонуса миокарда желудочков, в начале диастолы при наполнении их кровью происходит быстрое растяжение стенок миокарда, сопровождающееся низкочастотными, но высоко-амплитудными звуковыми колебаниями, которые при выслушивании воспринимаются как добавочный тон. Этот патологи­ческий тон является усиленным III физиологическим тоном и регистрируется на фонокардиограмме с низкочастотным фильт­ром через 0,12 — 0,2 с после II тона.

Пресистолический ритм галопа чаще всего встречается при митральном стенозе, когда наблюдается гипертрофия миокарда левого предсердия и замедление атриовентрикулярнои проводи­мости. Происхождение пресистолического ритма галопа объясняют возможностью выслушивания тона сокращающегося гипертрестированного предсердия, в связи с удлиннением промежутка времени между началом систолы предсердий и началом систолы желудочков, обусловленного с одной стороны увеличением вре­мени изгнания крови из предсердия через суженное отверстие в желудочек, а с другой стороны замедлением атриовентрикулярной проводимости. Таким образом, добавочный тон при пресистолическом ритме галопа есть ничто иное, как усиленный IV физиологический тон, то есть усиленный предсердный компо­нент I тона и отделённый значительной паузой от него.

При тяжёлом поражении миокарда возможно значительное усиление III и IV тонов, но сопутствующая этому тахикардия способствует слиянию этих тонов, образуя единый галопный тон, выслушиваемый в середине диастолы. Возникает так назы­ваемый мезодиастолический (суммированный) ритм галопа.

Необходимо подчеркнуть, что выявление ритма галопа имеет важное диагностическое и прогностическое значение, поскольку этот аускультативный признак является маркёром тяжёлого по­ражения сердца у больных инфарктом миокарда, миокардитом, декомпенсированными пороками, гипертонической болезнью, хроническим нефритом и др. По образному выражению старых клиницистов: «Ритм галопа — крик сердца о помощи».

И, наконец, добавочный тон, так называемый перикард-тон может возникать при сращениях перикарда (адгезивный пери­кардит). Он выслушивается во время диастолы и связан с коле­баниями перикарда при быстром расширении желудочков в её начале. На фонокардиограмме перикард-тон регистрируется че­рез 0,08 — 0,14 с после II тона. Дополнительный тон при сраще­нии перикарда может возникать и в период систолы, то есть ме­жду I и И тонами сердца. Этот короткий, но довольно громкий тон носит название систолического щелчка. Подобный систоли­ческий щелчок может выслушиваться и при пролапсе митрально­го клапана, но в данном случае он связан с колебаниями выбухающей или выпячивающей створки последнего в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.