Расщепление и раздвоение тонов сердца

При определённых условиях можно выявить расщепление или раздвоение тонов. В этом случае вместо одного тона выслу­шивается два коротких тона, разделённых паузой той или иной продолжительности. При быстром следовании добавочных зву­ков тотчас вслед за нормальным тоном удвоение тона едва уло­вимо и носит название расщепления; при более заметной паузе, отделяющей добавочный тон от основного, говорят о раздвоении данного тона.

Раздвоение тонов связано с асинхронизмом в деятельности правой и левой половин сердца, обуславливающим неодновре­менное возникновение составляющих тон звуковых компонентов. Так, например, неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов способствует раздвоению I тона, а асинхронное закры­тие полулунных клапанов — раздвоению II тона. Механизмы раздвоения и расщепления тонов одинаковы, поэтому расщепле­ние можно считать начальной стадией раздвоения. На рисунке 3 и 4 дано графическое изображение и звуковая симптоматика расщепления и раздвоения тонов сердца.

Раздвоение и расщепление тонов наблюдается как при фи­зиологических условиях, так и при патологических.

Физиологическое расщепление и раздвоение I тона у здоровых лиц обусловлено неодновременным захлопыванием атриовентрикулярных клапанов возникающее во время глубокого выдоха, когда вследствие создающегося повышения давления в грудной клетке, кровь с большой силой поступает в левое пред­сердие и препятствует закрытию митрального клапана, что спо­собствует вычленению клапанного компонента левого желудочка, воспринимаемому при аускультации в виде расщепления или отдельного тона.

Патологическое раздвоение I тона возникает, как правило, при нарушении внутрижелудочковой проводимости — блокаде одной из ножек пучка Гиса, способствующей задержке систолы

одного из желудочков. Раздвоение I тона может быть при нару­шении эластической упругости стенок аорты (атеросклероз на­чальной части аорты, сифилитический аортит), когда из общего комплекса звуковых явлений, образующих I тон, начинает отде­ляться его сосудистый компонент. В подобном случае раздвоение I тона лучше прослушивается в области рукоятки грудины при наклонном кпереди положении больного.

Раздвоение и расщепление II тона встречается значительно чаще, чем I тона и вызывается неодновременным закрытием клапанов лёгочной артерии и аорты вследствие неодинаковой продолжительности сокращения (систолы) левого и правого же­лудочков. Причиной же асинхронного закрытия клапанов явля­ется колебание давления в сосудах малого круга кровообра­щения.

У здорового человека раздвоение и расщепление II тона мо­жет наступать во время глубокого выдоха, вдоха или при тяжё­лой физической нагрузке. Например, в конце глубокого вдоха, когда грудная клетка становится значительно расширенной, про­исходит задержка части крови в расширенных сосудах лёгких и это способствует уменьшению её притока к левому желудочку. Таким образом, систолический объём крови левого желудочка во

время глубокого вдоха уменьшается, а стало быть продолжительность его систолы становится короче и аортальный клапан закрывается раньше, чем пульмональный. Задержке закрытия полулунного клапана лёгочной артерии в этом случае также спо­собствует удлинению систолы правого желудочка вследствие увеличения его ударного объема крови. Во время же глубокого выдоха, когда давление в грудной клетке повышается, кровь из сосудов малого круга кровообращения в большом количестве поступает в левый отдел сердца. В связи с этим систола левого желудочка, а следовательно и начало его диастолы наступает позднее, чем правого желудочка и аортальный клапан закрыва­ется позднее, чем пульмональный, что приводит к раздвоению II тона.

Патологическое раздвоение II тона можно выявить при отставании закрытия аортального клапана у лиц, страдающих ги­пертонической болезнью или при отставании закрытия пульмонального клапана вследствие повышения давления в малом круге, кровообращения (митральный стеноз, эмфизема лёгких). Чаще всего расщепление или раздвоение II тона наблюдается при митральном стенозе и является признаком лёгочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка. При этом пороке сердца имеет место неодновременное окончание систолы правого и левого желудочков (а следовательно, и неодновременное закрытие клапа­нов аорты и лёгочной артерии) в связи с тем, что правый желудочек, переполненный кровью, медленно выбрасывает её в легочную артерию (к тому же преодолевая повышенное давление в сосудах малого круга кровообращения), по сравнению с менее наполненным левым желудочком, быстрее заканчивающим свое' сокращение (систолу).

Раздвоение II тона лучше всего выслушивается у основания сердца, во II и III левом межреберье и во II правом межреберном промежутке у края грудины.