Побочные дыхательные шумы

Звуки, которые выслушиваются на фоне основного дыха­тельного шума (нормального или патологического) называются побочными дыхательными шумами. Таким образом, при нали­чии в лёгких побочных дыхательных шумов выслушивается од­новременно два звука: 1) основной дыхательный шум (тот или иной тип дыхания) и 2) побочный (добавочный) шум (хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска и др.).

Хрипы

Если слизистая дыхательных путей на том или ином участке вовлекается в воспалительный процесс (инфильтрируется, набу­хает, начинает продуцировать излишнее количество секрета), то

она становится неровной, шероховатой, и просвет бронхов сужа­ется. В результате этого в пределах затронутого участка дыха­тельных путей возникают новые добавочные или побочные ды­хательные шумы, носящие название хрипов.

В происхождении хрипов большое значение имеет увеличе­ние отделение секрета, характер и свойства которого определяют ту или иную группу хрипов. По особенностям секрета (жидкий, густой, вязкий) хрипы подразделяются на две основные группы:

1. Сухие, образующиеся только в бронхах.

2.Влажные, которые возникают как в бронхах, так и в пато­логических полостях лёгких.

Сухие хрипы

Если слизистая оболочка бронхов при вовлечении в воспали­тельный процесс начинает отделять очень вязкий, сухой секрет, тягучей консистенции, располагающийся в виде перемычек, ни­тей, пленок, пробок, то создаются условия для образования сухих хрипов.

В механизме образования сухих хрипов существенную роль играет сужение просвета бронхов в результате набухания их слизистой и наличия густого вязкого секрета. Образующиеся в мес­тах внезапных сужений дыхательных путей различные вторич­ные вихреобразные движения и круговороты воздуха и дают начало своеобразным продолжительным, с музыкальным оттен­ком шумам. Дополнительное значение в возникновении сухих хрипов имеют колебательные движения вышеупомянутых обра-зований вязкого секрета — перемычек, нитей, пленок и присте­ночных пробок.

Таким образом, сухие хрипы есть не что иное, как акустиче­ское выражение стенотических шумов в бронхах и колебатель­ных движений вязкого, густого бронхиального секрета.

По высоте тона выслушиваемых хрипов различают низкие— басовые сухие хрипы, улавливаемые, как гудящие, жуж­жащие, звучные хрипы и более высокие по тону — дискантовые сухие хрипы, свистящие или шипящие. Подобное различие сухих хрипов объясняется законом течения газов в системе трубок. Вы­сота образующихся в них звуков определяется длиной колеблю­щихся столбов воздуха, скоростью звуковых колебаний, а также диаметром просвета трубок: в длинных и широких трубках возникают более редкие колебания, в более коротких и узких — более частые. Отсюда следует, что низкие — басовые (сонорные, гудящие, жужжащие) хрипы возникают в широких — больших и средних бронхах, а высокие — дискантовые (свистящие, шипящие) хрипы в узких — мелких и мельчайших бронхах (правило органных труб). Таким образом, по характеру сухих .хрипов можно судить о калибре бронха, в котором они образуются при той или иной патологии.

Сухие хрипы обычно прослушиваются в течение целой дыха­тельной фазы — вдоха или выдоха (чаще при выдохе), однако иногда они выслушиваются на протяжениии как вдоха, так и выдоха .Интенсивность, длительность, постоянство, тембр, количест­во сухих хрипов зависит от характера и места возникновения патологического процесса в бронхах (бронхоспазм, нарушение бронхиальной секреции, перистальтики бронхов, полнокровие сосудов, отёк слизистой оболочки бронхов и др.). Так, например, при трахеобронхите преобладают гудящие и жужжащие хрипы, при воспалении мелких бронхов и бронхиолите- — свистя­щие. Для бронхиальной астмы в период приступа харак­терны распространённые обильные разнокалиберные (жужжа­щие и свистящие) сухие хрипы с различными музыкаль­ными оттенками (аускультативный феномен «играющая гармонь»), причём эти хрипы часто выслушиваются на расстоя­нии (дистанционные хрипы) и даже ощущаются над поверхно­стью грудной клетки больного рукой исследующего в виде дро­жания.

В зависимости от степени и протяжённости воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, а также характера ос­новного процесса количество хрипов сильно варьирует, начиная от единичных и заканчивая обильными, соответствующими оп­ределённому отделу лёгкого или разбросанными по всему его протяжению.

Необходимо обращать внимание не только на количество су­хих хрипов, но и на их постоянство. Сухие хрипы на протяжении короткого промежутка времени могут резко изменяться в сторону увеличения или уменьшения, вплоть до полного их исчезновения, например под влиянием кашля или повторных глубоких вдохов. Исключение составляют лишь сухие хрипы, возникающие при опухоли бронха, туберкулёзе лёгких и очаговом пневмосклерозе.

когда они в течение длительного времени выслушиваются по­стоянно и носят локальный характер.

Диагностическое значение сухих хрипов велико, поскольку они патогномоничны для хронических бронхитов, бронхиальной астмы, часто встречаются при пневмокониозе, туберкулёзе вер­хушки лёгкого.

Влажные хрипы

Влажные хрипы возникают в результате скопления жидкости (экссудата, транссудата, крови, бронхиального секрета) в дыха­тельных путях (бронхах) либо в сообщающихся с ними патоло­гических полостях (абсцесс лёгкого, каверна, бронхоэктазы).

Основным фактором в механизме возникновения влажных хрипов является образование мгновенно лопающихся воздушных пузырьков при прохождении вдыхаемого воздуха через слой жидкости. Звук, возникающий при разрыве пузырьков воздуха на поверхности жидкости воспринимается при аускультации в виде характерных отрывистых шумов, напоминающих то лопанье пузырьков закипающей жидкости, то просто лопанье пузырьков воздуха при продувании его в жидкости через стеклянную трубку.

Влажные хрипы могут прослушиваться в обе фазы дыхания, но чаще всего они преимущественно прослушиваются на вдохе, поскольку в это время скорость воздушного потока наиболее вы­сокая по сравнению с выдохом.

В сравнительно редких случаях влажные хрипы преобладают при выдохе вследствие открытия просвета бронха, который бы­вает закрыт в предшествующий момент вдоха секретом, посту­пающим из соседних, более крупных бронхов.

Если влажные хрипы прослушиваются с одинаковой Силой как на вдохе, так и на выдохе, то это свидетельствует о наличии:

— очень обильного жидкого секрета;

— значительных препятствий к выхождению выдыхаемого
воздуха.

Такие влажные хрипы, которые хорошо прослушиваются в обеих фазах дыхания, называют непрерывными или постоянными. Однако их постоянство относительно, поскольку, после от­кашливания или повторных глубоких вдохов они могут исчезать или видоизменяться, а потом вновь появляться на прежнем мес-те, по мере накопления секрета.

Величина образующихся пузырьков воздуха, главным обра­зом, зависит от ширины просвета бронхов или диаметра патоло­гических полостей, а также от силы поступательного движения струи дыхательного воздуха, её скорости, количества жидкости.

В зависимости от калибра бронхов и величины полостей влажные хрипы подразделяют на мелко-, средне-и крупнопузыр­чатые.

Мелкопузьрчатые хрипы образуются в тонких и тончайших бронхах; среднепузырчатые — в бронхах средней величины и в небольших полостях (диаметр не более 4 см); крупнопузыр­чатые — в крупных бронхах и больших полостях (диаметр более 4—5 см). Самые крупные влажные хрипы возникают в началь­ных бронхах, а также в трахее и гортани и служат признаком
начинающейся агонии перед смертью. Это так называемые трахеальные, клокочущие хрипы, которые при выдохе продолжи­тельнее и сильнее, чем при вдохе и хорошо слышимые уже на
расстоянии.

В мелких бронхах могут возникать только мелкопузьрчатые хрипы, которые по характеру являются однородными, или равнопузырчатыми хрипами; что же касается средних, крупных бронхов и патологических полостей, то в зависимости от степени плотности и количества секрета, способа его залегания, энергии дыхательных движений здесь могут выслушиваться либо одно­родные по характеру хрипы (одни средне-или крупнопузырчатые хрипы), либо так называемые смешанные или неравнопузырча-тые хрипы, то есть неоднородные, когда одновременно выслуши­ваются различные по калибру хрипы (крупно-средне-мелкопузырчатые или средне-мелко пузырчатые).

По количеству влажные хрипы делятся на единичные (скудные) и множественные (обильные). Последние препятству­ют выслушиванию основных дыхательных шумов, так как почти заглушают их.

Количество влажных хрипов, достигающих уха исследователя, зависит от многих факторов, а именно:

— от общего количества и физических свойств секрета;

— от энергии дыхательных движений и степени эластично­сти легких;

— от глубины залегания секрета (чем глубже его локализа­ция, тем меньше выслушивается влажных хрипов).

Нередко отмечается несоответствие между обильным отделе­нием жидкой мокроты и скудностью аускультативных данных. Этот факт можно объяснить тем, что, по-видимому, патологиче­ский процесс в данном случае локализуется в глубоких бронхах или центрально расположенных полостях, отделённых от грудной стенки (места выслушивания) объёмными участками интактной (неуплотнённой) лёгочной ткани.

Сила выслушивания, то есть интенсивность влажных хрипов зависит от тех же факторов, которыми определяется и количество их: чем больше хрипов, чем глубже дышит больной, чем бли­же к поверхности грудной клетки патологический процесс, тем лучше прослушиваются хрипы.

Влажные хрипы также подразделяются по принципу звучно­сти: а) звучные (консонирующие) и б) незвучные (неконсонирующие). Определяющим моментом звучности влажных хрипов являются условия резонанса звукопроводи­мости лёгочной ткани, в пределах которой имеется скопление секрета.