Консонирующие хрипы

Влажные хрипы, образующиеся в бронхах, которые окруже­ны нормальной лёгочной тканью, воспринимаются не очень яс­но, слышатся как бы издалека, поскольку заглушаются «воздушной подушкой» лёгких, которая прикрывает, как бы «окутывает» бронхи. Подобные влажные хрипы называют не-(звонкими или незвучными, неконсонирующими хрипами и они свидетельствуют о наличии воспалительного процесса слизистой оболочки бронха (бронхит).

Если появляются условия, которые благоприятствуют усилению и проведению влажных хрипов, то последние приобре­тают усиленный — резкий характер и выслушиваются Настолько ясными, что создаётся впечатление, как будто они возникают под самым ухом. Такие особо звучные, громкие, ясные хри­пы называют звонкими или созвучными, консонирующими хрипами

Консонирующиие хрипы возникают:

— в бронхах, окружённых безвоздушными, уплотнён­ными участками лёгочной ткани (долевая пневмония в стадии опеченения, очаговая пневмония в случае слияния отдельных долевых очагов в большой фокус инфильтрации,
или в случае исключительно благоприятного расположения более мелких очагов — 2—3 см в поперечнике — у периферии лёгкого);
(полость абсцесса лёгкого, расположенная ближе к периферии лёгкого и окружённая инфильтрированной тканью; усиление звучности объясняется здесь также явлением резонанса со сторо­ны самой полости).

Таким образом, исходя из условий своего возникновения, консонирующие хрипы в большинстве случаев выслушиваются на фоне бронхиального дыхания, то есть эти хрипы являются прямым указанием на уплотнение лёгочной ткани или на нали­чие полостей в лёгких. Отсюда можно сделать логический вывод о том, что диагностическое значение консонирующих хрипов аналогично значению патологического бронхиального дыхания. С практической же точки зрения в некоторых случаях консони­рующие хрипы являются даже более ценным признаком, чем бронхиальное дыхание, поскольку последнее, несмотря на нали­чие полости или уплотнения лёгочной ткани, нередко бывает неопределённым (слабым, неясным).

Необходимо отметить, что если влажные хрипы образуются в больших полостях (диаметр более 5 см) с гладкими стенками, создающими благоприятные условия для резонанса, то хрипы, помимо звучности, приобретают металлический оттенок. Эта разновидность влажных хрипов носит название метал­лических хрипов, которые выслушиваются на фоне амфориче­ского дыхания и им соответствует металлический перкуторный звук.

По сравнению с сухими хрипами, влажные хрипы имеют бо­лее серьёзное диагностическое и прогностическое значение. Так, например, разбросанные на всём протяжении обоих лёгких раз­нокалиберные (мелко-среднепузырчатые, а также крупнопузыр­чатые) хрипы свойственны грозному патологическому состоя­нию — отёку лёгких. Крупнопузырчатые хрипы, появляющиеся в

местах, где нет крупных бронхов, обычно свидетельствуют о на­личии полости. Разлитые, исключительно мелкоопузырчатые хрипы характерны для довольно опасного заболевания — брон-хиолита, особенно когда эта болезнь развивается у детей и лиц пожилого возраста.

Крепитация

В отличии от мелкопузырчатых влажных хрипов, которые Образуются в мелких бронхах, крепитация возникает исключи­тельно в самих альвеолах в результате разъединения (разобщения) инспираторной струей воздуха альвеолярных сте­нок, приходящих при выдохе во взаимное соприкосновение.

В нормальных условиях соприкосновению и склеиванию стенок альвеол препятствует наличие эластичности лёгочной ткани и слой сурфактанта на внутренней поверхности альвеол. Иное положение складывается в случае воспаления паренхимы лёгких, когда стенки альвеол становятся набухшими, покрыва­ются изнутри тонким слоем жидкости — клейким экссудатом, в связи с чем альвеолы, спадаясь на выдохе, склеиваются. На вы­соте вдоха стенки их разлипаются, что сопровождается своеобразным акустическим феноменом, напоминающим треск (лат. crepitatio — треск), получаемый при потираний над ухом пряди волос

Крепитация наблюдается при гиперемических состоя­ниях лёгочной ткани:

— в начальные периоды острых воспалений лёгких (до уп­лотнения лёгочной ткани) — долевая, очаговая пневмония; кре­питация в начальной стадии долевой пневмонии имеет особый Громкий характер и носит название начальной крепитации —crepitatio indux;в начальной стадии отёка лёгких, когда застойная жидкость только начинает накапливаться и лишь слегка смачивает стенки альвеол;

— при свежих геморрагических инфарктах лёгких, особенно по их периферии, где начинает развёртываться воспалительнаяреакция

Крепитация, которая возникает вследствии инфильтра­ции лёгочной ткани, наблюдается в следующих случаях:

— в разрешительном (конечном) периоде долевой пневмо­нии, когда в лёгочную ткань вновь начинает поступать воздух; крепитация в этом периоде называется разрешительной крепита­цией — crepitatio redux; в отличии от начальной крепитации, которая возникает на короткое время (часы), разрешающая кре­питация нередко наблюдается после кризиса долгое время (дни), особенно у лиц с ослабленной эластической способностью лёгоч­ной ткани;

— при более поздних стадиях туберкулёзной инфильтрации лёгких, когда появление крепитации свидетельствует о начи­нающемся распаде инфильтрата.

Преходящая крепитация, исчезающая после нескольких глу­боких вдохов, наблюдается над ателектазированными (спав­шимися) участками лёгких у ослабленных, долго находящихся в постели больных, особенно пожилого возраста. Такая же пре­ходящая крепитация может быть и при компрессионном ате­лектазе.

Отличительными признаками крепитации от мелкопу­зырчатых, особенно субкрепитирующих хрипов, которые возникают в мельчайших бронхах (бронхиолах), являются сле­дующие:

— крепитация выслушивается только на высоте вдоха, когда вдыхаемый воздух, пройдя все предшествующие разветвления дыхательных путей, поступает в альвеолы и разъединяет слип­шиеся их стенки, а мелкопузырчатые субкрепитирующие хрипы прослушиваются или на протяжении всего вдоха, или при вдохе и в начальный период выдоха; крепитация имеет постоянный состав и однородный ха­рактер звуков и проявляется как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв», не изменяющийся в процессе глубокого дыхания или кашля, а хрипы меняют свой характер или исчезают совсем после откашливания.

Таким образом, отличие крепитации от мелкопузырчатых хрипов имеет важное диагностическое значение, поскольку стой­кая крепитация указывает на наличие воспаления лёгких-, а мел­копузырчатые хрипы — на застой в лёгких или наличие воспа­лительного процесса только в бронхах.

Шум трения плевры

Соприкосновение париетального и висцерального листков Плевры и их взаимное скольжение при дыхании у здоровых лиц происходит бесшумно, поскольку в нормальных условиях плевра Слегка увлажнена, эластична и имеет гладкую поверхность.

Как только плевральные листки теряют обычную гладкость и становятся шероховатыми, неровными или чрезмерно сухими появляется своеобразный побочный дыхательный шум, обуслов­ленный трением висцеральной плевры о париетальную, который Можно сравнить с хрустом под ногами снега в морозный день или скрипом подошвы новой кожаной обуви. Этот шум носит название «шума трения плевры» (affrictio pleurae).

Патологические изменения плевры, при которых выслу­шивается шум трения плевры, наблюдаются:

— при воспалительных процессах плевры, сопровождаю­щихся отложением на её поверхности фибринозных плёнок (сухой плеврит);

— при токсическом поражении плевры (в период терминаль­ной стадии хронической почечной недостаточности);

— при чрезмерной сухости плевральных листков, в резуль­тате быстрой дегидратации организма (неукротимая диарея, массивная кровопотеря);

— при высыпании на плевральных листках туберкулёзных бугорков или раковых узелков.

В зависимости от характера и степени неровности плевраль­ных листков, шум трения плевры имеет различную интенсив­ность: от мягкого, нежного шелеста шёлковой ткани до грубого, громкого шума, ощущаемого рукой, прикладываемой к соответ­ствующему месту грудной клетки.

Шумы трения плевры характеризуются следующими свойствами:

— прерывистость, т. е. они выслушиваются как бы следуя друг за другом;

— локализованность, ограниченность распространения по сравнению с хрипами;

— хорошая прослушиваемость как на вдохе, так при выдохе;

— нередко шум трения плевры, обусловленный сухостью плевры, сопровождается болевыми ощущениями в грудной клетке.

Лучше всего шум трения плевры выслушивается в более подвижных, нижне-боковых отделах лёгких и гораздо труднее в малоподвижных верхушках лёгких, которые при дыхании рас­ширяются не столько в вертикальном, сколько в передне-заднем направлении.

Шум трения плевры иногда выслушивается нетипичным, на­поминающим то крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, то сухие сонорные хрипы.

Отличительным признаком шума плевры от крепитации и хрипов являются:

1) при более сильном надавливании стетоскопом на груд­ную клетку происходит значительное усиление шума тре­ния плевры, поскольку создаются условия для большего сближения листков плевры (характер и интенсивность хрипов не меня­ется);

2) после откашливания шум трения плевры не изменяется и не исчезает, хрипы же или видоизменяются, или совсем исчеза­ют на некоторое время;

3) шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, крепитация — только на высоте вдоха;

4) при выполнеии приёма А. П. Егорова — попеременное втягивание и выпячивание живота в условиях кратковременной задержки дыхания (после выдоха рот необходимо закрыть и за­жать нос) шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков выслушивается ухом, а хрипы и крепитация не прослушиваются ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам. Из сказанного понятно, что использование
этого приёма особенно ценно в тех случаях, когда шум трения плевры и хрипы прослушиваются одновременно.

Продолжительность существования шума трения плевры весьма различна. Так, например, при ревматизме шум трения плевры прослушивается на протяжении нескольких часов, затем исчезает и может вновь появиться через некоторое время. С дру­гой стороны, встречаются весьма длительные шумы трения плевры, которые могут существовать в течении нескольких недель и даже месяцев. У отдельных больных после перенесённого Плеврита в результате грубых рубцовых изменений плевры и Неровной поверхности её листков шум трения может прослуши­ваться на протяжении многих лет.

Необходимо отметить, что в диагностическом плане шум трения плевры в большинстве случаев служит указанием на на­личие сухого плеврита. При данной форме плеврита этот акусти­ческий феномен может отсутствовать лишь как исключение, в случаях полного сращения плевральных листков друг с другом. При выпотном плеврите в начальный период накопления экссудата и образования фибринозных наслоений на листках плевры, Появляется шум трения плевры, который исчезает по понятным Причинам по мере накопления значительного количества экссу­дата в плевральной полости. С началом рассасывания выпота, когда плевральные листки начинают сближаться, шум трения Плевры снова появляется.

При локализации воспалительного процесса в плевре, сопри­касающейся с сердцем, возникает шум, который носит название плевро-перикардиального или псевдо-перикардиального шума трения. Особенность этих шумов состоит в том, что они выслу­шиваются не только во время дыхания, но совпадают также с сокращением сердца.

В отличие от внутрисердечных шумов плевро-пери-кардиальный шум отчётливее выслушивается на высоте глубоко­го вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердцу.

Бронхофония

Колебание голосовых связок при произношении речи вызы­вает образование колебательных движений воздушной среды. Эти звуковые колебания передаются в надсвязочное (головной резонатор — ротовая полость, носоглотка, гайморовая полость), так и подсвязочное пространство (грудной резонатор — трахея, бронхи).

Достигая стенок резонаторов, звуковые волны усиливаются и затем передаются через толщу окружающих тканей, несколько убывая по интенсивности, на периферию, улавливаясь здесь как Пальпацией (на чём собственно основано определение голосового дрожания), так и аускультацией.

Таким образом, бронхофония — это проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, определяемое методом аускультации.

Выслушивание голоса осуществляют стетоскопом, прикла­дываемом к грудной клетке достаточно плотно, но лишь со сред­ней силой давления.

Аускультацию проводят на строго симметричных участках лёгких сверху донизу, кроме верхушек, где выслушивание голоса не даёт надёжных результатов. Наиболее результативные данные бронхофонии получают при произношении больным простых слов шёпотом, например: «раз-два», «тридцать-три» и (или) «шестьдесят-шесть».

В физиологических условиях голос, проводимый на поверх­ность грудной клетки, прослушивается неясно, глухо, в виде не­членораздельных звуков, но, что важно подчеркнуть, — он оди­наков с обеих сторон на симметричных точках выслушивания. Только в верхних, ближайших к гортани участках грудной клет­ки, а также у рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве, над бифуркацией бронхов голос передаётся более различимым, напоминая невнятную речь, как бы доносящуюся издали. Подоб­ное проведение голоса, выслушиваемого на местах, где в норме возникает физиологическое бронхиальное дыхание, носит назва­ние физиологической бронхофонии.

В патологических условиях встречаются два вида изме­нения бронхофонии:

1. Ослабленная бронхофония, вплоть до её исчезновения.

2. Усиленная бронхофония, выявляемая на любом участке лёгких, вне мест образования физиологической бронхофонии.
Это так называемая патологическая бронхофония.

Ослабленная бронхофония наблюдается:

— при эмфиземе лёгких вследствие ослабления напряжения лёгочной ткани;

— при скоплении в полости плевры жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс), воздуха (пневмоторакс) вследствие сдавления лёгких и оттеснения их от грудной стенки; при значитель­ном накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости бронхофония исчезает;

— при закупорке бронхов слизистой фибринозной пробкой, кровяным сгустком, инородным телом.

Патологическая бронхофония возникает при наличиии тех же условий, при которых наблюдается патологическое бронхи­альное дыхание, и указывает:

— на наличие уплотнения или инфильтрации лёгочной ткани при условии проходимости приводящих бронхов;

— на образование патологических полостей в лёгких.
Бронхофония над полостями, подобно патологическому бронхиальному дыханию, может принимать амфорический (амфофония) или металлический (пекторилоквия) характер, при этом различаются даже отдельные слова.

Если поместить стетоскоп на 2—3 см ниже уровня жидкости от верхней границы плеврального выпота, то в этом случае бронхофония принимает дребезжащий характер с гнусавым от­тенком, напоминая носовую речь или блеяние козы. Этот вид бронхофонии носит название эгофонии.

Диагностическое значение бронхофонии более информатив­но, чем определение голосового дрожания и иногда приобретает значение решающего диагностического признака, как, например, в ситуациях, когда не удаётся определить голосовое дрожание (высокий голос у женщин, слабый у тяжёлых больных) или когда нельзя определить бронхиальное дыхание из-за поверхностного щадящего дыхания больного вследствие болей в грудной клетке.