Глава 6. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Особенностью психиатрии как медицинской специальности является тот факт, что объект ее исследования нематериален. Это значит, что психика не может быть непосредственно исследована с помощью приборов и лабораторных методов. Специальные методы предназначены только для того, чтобы изучать работу клеток мозга и биохимические процессы, регулирующие психику. Однако они не позволяют узнать, о чем думает человек, каково его душевное состояние, в чем состоит его мировоззрение. Это означает, что и в будущем основным способом диагностики в психиатрии будет оставаться клинический (описательный, феноменологический) метод.

КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД

Суть клинического метода заключается в выявлении путем опроса и наблюдения любых психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, условиям течения, развития и проявлениям психического заболевания.

Клинический метод применяют в форме целенаправленной беседы с пациентом и его близкими, в процессе которой врач пытается выяснить суть психического неблагополучия, присутствующего в настоящее время (психический статус), личностные особенности пациента, жизненные события, предшествовавшие болезни, характер ее течения (анамнез). В процессе такой беседы происходит и наблюдение за мимикой, интонацией, реакциями больного - все это также служит важной диагностической информацией. Для неспециалиста такой метод кажется ненадежным, поскольку он во многом основан на субъективном отношении к пациенту и личном опыте врача. Частично преодолеть субъективизм удается, если врач записывает в историю болезни сведения, избегая преждевременных диагностических заключений

и эмоциональных оценок. В этом случае другой специалист может прочитать запись и сделать собственное заключение, независимое от мнения коллег. При формировании заключения психиатр опирается не на отдельные симптомы, а на типичные их сочетания - синдромы. Для того чтобы не допустить гипердиагностики, врач анализирует только те феномены, которые нарушают адаптацию человека. Предполагают, что никакие поступки пациента не могут быть признаны симптомами болезни, пока не доказано, что они мешают ему приспосабливаться к требованиям реальности (принцип «презумпции неболезни»).

Клиническое исследование включает опрос, наблюдение и сбор анамнестических сведений.

Цель опроса больного - выявить:

• отношение пациента к его болезни (наличие критики) и цель обращения за помощью;

• мнение больного относительно причин и природы болезни;

• наличие психопатологических симптомов и синдромов;

• индивидуальные личностные особенности пациента;

• особенности течения болезни с момента возникновения до настоящего времени;

• отношение пациента к проводимому лечению, наличие побочных эффектов и осложнений;

• то, как больной оценивает свое будущее, какие цели он ставит перед собой.

Опрос взрослого пациента, как правило, проводят без присутствия родственников. Важно с самого начала уважительно обращаться к посетителю, называя его по имени и отчеству. В последующих беседах обращение к больному по его просьбе может стать менее формальным, но и тогда следует сохранять определенную дистанцию, не допуская фамильярности.

До начала обсуждения имеющихся расстройств можно задать несколько вопросов ознакомительного характера - о возрасте, профессии, семье больного. Это снимает у него чувство тревоги и неудобства, а врачу позволяет сформировать соответствующий уровню больного план беседы. Далее необходимо выяснить, что стало поводом обращения к врачу. Даже если ответ больного сильно отличается от того, что говорят о нем родственники и содержит медицинская документация,

важно ознакомиться с его позицией, узнать, каковы его намерения и потребности.

Важно избегать в беседе вопросов, которые наводят больного на определенный ответ. Этим можно обезопасить себя как от целенаправленного обмана, так и от пассивного соглашательства с мнением врача. Так, вопросы: «У вас бывают голоса?», «Вас кто-нибудь преследует?», «Вы испытываете тоску?», «У вас ухудшилась память?» - уже содержат в себе предполагаемый ответ, поэтому пользоваться ими крайне нежелательно. Лучше попросить больного: «Опишите мне ваше настроение», «Расскажите о ваших отношениях с семьей и окружающими», «Мне хотелось бы услышать, что вы думаете о вашем здоровье, что необычного произошло в вашей жизни в последнее время?» Нужно добиваться, чтобы больной описывал имеющиеся расстройства собственными словами, наиболее характерные выражения пациента записывают в историю болезни дословно.

Больные очень различаются по своей способности вести беседу. Многие бывают молчаливы и немногословны, другие настолько увлечены своими мыслями, что не позволяют врачу вставить ни слова. Не следует забывать, что даже в роли слушателя врач должен сохранять за собой инициативу в беседе, стараться изменить ситуацию, если разговор становится беспредметным и далеким от целей диагностики. Следует избегать в беседе любых споров и соперничества, поскольку они только усиливают недоверие больного к врачу.

Многие пациенты затрудняются, когда их просят описать присущие им черты личности. Часто люди пытаются представить себя такими, какими они хотели бы быть, а не такими, какие они есть на самом деле. Точнее всего представление о характере собеседника можно составить по уже совершенным им поступкам. Так, человек, который сумел получить образование, создать семью, продвинулся по карьерной лестнице, обеспечил будущее своих детей, наверняка отличается упорством, организованностью, сильной волей. А вот студент, который заявляет, что поступил в медицинский институт по призванию и при этом плохо учится, пропускает занятия, отстает от других, вероятнее всего, обманывает сам себя и выдает желаемое за действительное.

Вопросы, касающиеся интеллектуального уровня человека, его памяти и способности ориентироваться в месте и времени, могут вызвать у него раздражение, ощущение проверки, экзамена. Неловкость в этой ситуации можно снять, правильно поставив вопрос. Можно сначала спросить больного, не стало ли в последнее время ему трудно раз-

мышлять. Неплохо уже в самом вопросе проявить уверенность в том, что больной легко справится с заданием («Вы ведь знаете, какое сегодня число?»). При этом следует обязательно добиться ответа на заданный вопрос, не пытаясь просто догадаться, что пациент сумеет сделать, а что нет. В целом, изучая психическое состояние человека, очень важно избегать попыток с помощью собственной интуиции понять его мысли. Врач, пытающийся догадаться, что имел в виду больной, скорее всего, стремится приписать ему свои собственные мысли и логику.

Цель наблюдения за больным - установить:

• темы и вопросы, вызывающие наиболее яркий эмоциональный отклик у больного;

• расхождения между утверждениями больного и его реальным поведением;

• характер поведения пациента, его способность эффективно взаимодействовать с обществом.

Наблюдение в первую очередь позволяет объективно оценить сферу эмоций, поэтому во время беседы с больным врач внимательно наблюдает за его мимикой, жестикуляцией и интонацией. Особенно важно отмечать расхождение между смыслом высказываний и внешним выражением эмоций. Так, если больной утверждает, что любит родителей, но говорит это монотонно и неэмоционально, то, вероятнее всего, в действительности он не испытывает к ним ярких чувств. Иногда выражение эмоций противоположно по отношению к содержанию высказываний.

Важно понаблюдать за поступками пациента вне беседы с врачом. Для этого необходимы журналы сестринского наблюдения, куда записывают сведения о том, что больной делал в течение дня, как меняется его состояние в зависимости от времени суток (известно, что при эндогенной депрессии больной чувствует себя лучше вечером). Следует обратить внимание на то, с кем из больных в отделении пациент поддерживает отношения, что вызывает у него раздражение, как он ведет себя во время приема лекарственных средств, съедает ли предложенную ему пищу, как он распоряжается продуктами, принесенными родными, насколько он аккуратен со своими вещами, чем он занимается в свободное время. Известно, что больные с депрессией мало едят, не могут заставить себя читать, общаться с другими; пациенты с апатией не ограничивают себя в еде, не соблюдают гигиенических требований;

маниакальные больные постоянно ищут собеседников, делают подарки, раздают продукты и сигареты всем вокруг. Человек, симулирующий психическое расстройство, за пределами врачебного кабинета ведет себя как здоровый: избавляется от скуки, вступая в общение с сознательными больными (например, с больными алкоголизмом), читает книгу, смотрит телевизор, кокетничает с медицинскими сестрами.

Полученные в процессе беседы и наблюдения сведения составляют содержание психического статуса. Эта часть истории болезни характеризует состояние человека на определенный момент. В нее не следует включать описание симптомов, которые присутствовали прежде, но исчезли к настоящему времени. Для того чтобы не пропустить в описании какой-либо нужной информации, важно придерживаться определенного плана.

В психическом статусе необходимо последовательно описать:

• возможность контакта с больным;

• нарушения ориентировки;

• внешний вид, аккуратность в одежде и прическе;

• манеру речи и поведения при беседе;

• демонстрируемые больным расстройства восприятия, мышления, памяти, интеллекта, эмоций и воли, праксиса, речи, письма;

• поведение вне беседы с врачом, характер взаимоотношений с персоналом, другими больными;

• представления пациента о своем заболевании, наличие критики;

• высказываемые планы на будущее.

Важная часть психиатрического обследования - сбор анамнестических сведений. Только изучая анамнез больного, можно установить такие важные для диагноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни. В этом смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания, и в этом случае их описывают вместе. Намного важнее разделить в истории болезни субъективный и объективный анамнезы.

• Субъективным называют анамнез, собранный со слов больного. В него необходимо записать все сведения, перечисленные боль-

ным, вне зависимости от того, вызывают они доверие у врача или нет. Субъективный характер информации подчеркивают выражение «со слов больного» и точные его выражения, приведенные в истории болезни буквально, по правилам прямой речи. • Объективный анамнез может опираться на различные источники (родственники, друзья, сослуживцы, медицинская документация). Всегда следует указать, из какого именно источника получена та или иная информация. Следует учитывать, что и тот и другой анамнез могут содержать недостоверные сведения. Так, описывая свою жизнь, пациент порой превратно трактует события далекого прошлого, из-за этого складывается впечатление, что заболевание началось намного раньше, чем это было в действительности. Больной может активно скрывать дискредитирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность событий вследствие расстройств сознания или памяти. Родственники пациента также не всегда объективно оценивают его жизнь. Если развитие заболевания происходит очень медленно, они могут не заметить первых его проявлений, неточно определить время его начала. Иногда родственники по тем или иным соображениям намеренно скрывают некоторые события и поступки пациента или, наоборот, приписывают ему намерения, которых у него в действительности не было. Полезнее всего бывает сопоставить субъективный и объективный анамнезы для выявления противоречий между ними и установления реальной последовательности событий. С той же целью иногда собирают анамнез отдельно от нескольких близких больному людей.

У неспециалистов может сложиться впечатление ненадежности клинического метода, поскольку заключение врача основано только на субъективной оценке поведения больного. Это впечатление по большей части неверно, поскольку существует общее для всех психиатров представление о сути важнейших симптомов и синдромов. Однако при проведении статистических, научных (особенно эпидемиологических и психофармакологических) исследований нередко нужна более строгая (по возможности количественная) оценка состояния больного, получаемая с помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников и глоссариев.

С помощью шкал можно оценить отдельные симптомы и их сочетания. К примеру, для объективной оценки тяжести депрессии используют шкалы Гамильтона (HAM-D), Монтгомери-Асберга (MADRS), Бека, Цунга, уровень тревоги можно оценить по шкалам Гамильтона

(HAM-A), Спилбергера, Кови, выраженность мании - по шкале Янга (YMRS). Также разработаны методы для оценки тяжести побочных эффектов терапии, например неврологических расстройств (AIMS, ESRS) или соматических нарушений (UKU).

Постоянно предпринимаются попытки создания более общих методов, позволяющих оценить весь спектр психических расстройств. Так, для эпидемиологических и мультицентровых исследований разработано структурированное интервью Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.), позволяющее в течение 15 мин сформулировать диагноз психического расстройства в терминах международных классификаций МКБ-10 или DSM-IV (см. раздел 18.3). Для испытания эффективности лекарственных средств применяют такие методики, как шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS), состоящая из 30 признаков, или короткая психиатрическая оценочная шкала (BPRS), основанная на 18 признаках. Для получения более надежных оценок каждая шкала снабжена набором уточняющих критериев, исключающих двойное толкование. Такая формализация оценок не всегда позволяет отразить общее субъективное впечатление врача, поэтому наряду с упомянутыми используют шкалу общего клинического впечатления (CGI), в которой по 7-балльной системе оценивают тяжесть состояния больного и степень его улучшения за исследуемый период. Очень важно, чтобы оценка по шкалам проводилась непосредственно в момент обследования, поскольку составленный образ больного быстро стирается в памяти.

Большинство шкал заполняет исследователь, хотя разработаны и методики самооценки психического состояния.

Следует иметь в виду, что ни одна из шкал не позволяет достоверно определить наличие психического заболевания и поставить диагноз. Таким образом, шкалы не могут заменить клинического исследования.