ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ

Введение в действие закона «О психиатрической помощи...» юридически закрепило многие нормы поведения, которые общество признает моральными: стремление к благу, недопущение вреда, справедливость, взаимную ответственность, правдивость, сохранение чужой тайны, уважение чужой автономии. Зафиксированные в законе правила требуют выполнения и влияют на моральный климат в обществе, поскольку нарушение закона аморально само по себе. Вместе с тем, чтобы эти нормы соблюдались, часто недостаточно только утвердить их на государственном уровне. С философской точки зрения мораль предполагает также наличие внутренних принципов, которым следует человек, в этом случае он стремится следовать этим принципам даже в том случае, если ему не угрожает наказание. Следует учитывать, что мораль имеет и утилитарное значение: тот, кто придерживается принципов морали, следит за тем, чтобы количество пользы (блага) для всех превышало тот вред, которого не удалось избежать. Не случайно главным моральным принципом в медицине считают «Не навреди!».

Отказ от причинения вреда означает не просто неприятие зла, но и стремление избежать невольного причинения ущерба. Учитывая, что многие психотропные средства вызывают значительные побочные эффекты, следует постоянно соотносить пользу и вред, которые от них получают, то есть лекарство не должно быть «горше болезни». Неоправданное использование чрезвычайно дорогих лекарственных средств может нанести вред материальному положению больного. Известны случаи, когда необдуманные меры стеснения (связывание) приводили к повреждению (пролежням, поражению нервных стволов). Во избежание вреда следует тщательно обдумать любое решение, связанное с высоким ри-

ском. Особенно печально бывает, когда причиненный вред непоправим. Неудивительно, что с начала 50-х гг. XX в. психиатры отказались от оперативного лечения психических расстройств (лоботомии, лейкотомии), поскольку вред от этих вмешательств намного превышал полученную пользу, а исправить после операции уже ничего нельзя. В том случае, когда совершена ошибка, которую можно исправить (например, возникли побочные эффекты), даже если они были устранены путем назначения корректирующих препаратов, не следует забывать о том, что причиненный вред указывает на необходимость хотя бы морального возмещения ущерба. Выражение сожаления и извинения никогда не будут лишними. К сожалению, стремление к самозащите в этом случае часто заставляет врача нападать, а не извиняться («Что же вы не предупредили, что у вас аллергия?!»).

Стремление к правдивости считают одним из важнейших моральных принципов. В медицине нередко встречаются с ложью во благо. Никогда нельзя забывать, что ложь не может быть благом, хотя во имя соблюдения принципа «Не навреди!» врачи иногда допускают сокрытие правды, предполагая, что полученное благо несравненно выше. С точки зрения большинства опытных врачей, необходимость в сокрытии истины в психиатрии возникает чрезвычайно редко. Большинство пациентов спокойно относятся к выставленному диагнозу, понимая, что точная диагностика поможет врачу выбрать правильную тактику лечения. Даже те пациенты, которые не согласны с мнением врача, уважительно относятся к специалисту, чувствуя его искренность и стремление к сотрудничеству. Важно учитывать, что психическое расстройство затрагивает лишь часть личности и психических качеств, это позволяет многим больным принимать помощь врача даже в тех случаях, когда они не признают у себя наличие бреда и галлюцинаций (отсутствует критика). Все-таки изредка приходится сталкиваться с ситуацией, когда диагноз настолько пугает больного, что возникает угроза агрессивных поступков, депрессии и суицидальных действий. Поскольку врач несет ответственность за причиненный вред, только он может решить, в какой форме больному можно изложить информацию о его психическом состоянии. Часто врач избирает полуправду, называет шизофрению эндогенным заболеванием, это лучше, чем прямое извращение фактов («У вас легкое невротическое расстройство»). Психиатр должен стремиться к тому, чтобы больной точно воспринимал и понимал реальность, поэтому навязывание фантазий совершенно неуместно.

Одним из кардинальных моральных принципов современного демократического общества признано право на независимость (автономию).

Это право уважают не в каждой культуре. Известно, что в тоталитарном государстве, некоторых религиозных сектах, феодальных кодексах верности отрицается самостоятельность человека, которого признают лишь слугой (государства, диктатора, Бога, сюзерена). Однако в психиатрии только признание независимости пациента может стать условием его действительного выздоровления и возвращения в общество. Зависимая позиция поддерживает в человеке комплекс неполноценности, лишает его возможности самореализации, не позволяет вести себя так, как это делает здоровый человек. В ограничении прав больных и их дискриминации повинны не только врачи, но также их родственники, окружающие люди, общество в целом. Успехи в лечении психических заболеваний позволили в конце XX в. обратить особое внимание на реабилитацию пациентов, возвращение их в общество, преодоление стигматизации.

Слово «стигма» (лат. stigma) в Древнем Риме означало клеймо, которое ставили на раба или преступника для того, чтобы отделить его от свободных, обладающих всеми правами граждан. Нечто подобное нередко происходит и с психически больным, для которого роль клейма, ярлыка играют выставленный диагноз, справка об инвалидности и факт обращения в ПНД. В основе стигматизации лежат стойкие предубеждения, не зависящие от реальных успехов в лечении душевных заболеваний. Результатом стигматизации становится жесткая дискриминация больных во всех сферах социальной жизни (дистанцирование от здоровых, отказ в приеме на учебу или работу, оскорбления, физические угрозы, требования сменить место жительства). Одна из причин стигматизации - плохая информированность общества о психических заболеваниях и методах их лечения. Однако приходится признать, что предвзятое отношение к душевнобольным характерно и для профессионалов (врачей, медицинских сестер, студентов-медиков, психологов и социальных работников самого различного профиля). Известны многочисленные случаи отказа в медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами.

Следующие положения ошибочны, они нередко становятся основой предрассудков и стигматизации психически больных: • все психические заболевания являются наследственными, хроническими и неизлечимыми;

• любое психическое расстройство сопровождается высоким риском социально опасных действий (убийств, самоубийств, агрессивности);

• поведение психически больных непредсказуемо, они непослушны и неуправляемы;

• психическое заболевание делает человека беспомощным и не способным ухаживать за собой;

• родители психически больного виновны в том, что передали ему патологические гены, или в том, что неправильно воспитывали его.

Распространение правдивой информации о психических заболеваниях, стремление к открытости, борьба с таинственностью и страхом - вот что необходимо для преодоления стигматизации. Неспециалистам следует знать, что лишь некоторые формы болезней отличаются злокачественным течением, что даже при хронических заболеваниях бывают сглаженные варианты и длительные, качественные ремиссии, во время которых пациент мало отличается от здоровых людей. Важно подчеркнуть, что отягощенная наследственность не означает фатальной угрозы болезни, а особенности характера можно рассматривать не только как ущерб, но и как талант. Как уже было сказано ранее, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что правонарушения здоровыми людьми совершаются так же часто, как психически больными, а слухи об агрессивности душевнобольных явно преувеличены. Вне явного обострения пациенты хорошо понимают последствия своих поступков, полностью обслуживают себя и могут жить без посторонней помощи, многие из них имеют хорошее образование и высокую профессиональную квалификацию. Родители больных - не виновники, а жертвы заболевания, на них ложится весь груз заботы в периоды ухудшения состояния пациентов. Общество так же ответственно за здоровье его членов, как и семья.

Важно поддерживать в обществе атмосферу терпимости и уважения к психиатрической помощи. Использование психиатрических диагнозов в качестве оскорблений («шизофреник», «алкоголик», «идиот») недопустимо. Следует расценивать как безусловно вредные звучащие в прессе уничижительные выражения типа «психушка» и «дурдом».

Вместе с тем врачи должны позаботиться о том, чтобы результаты их работы были очевидны для окружающих. Так, непродуманное

использование психотропных средств без достаточного количества корректирующих препаратов может стать причиной выраженных побочных эффектов, проявляющихся неестественной мимикой, странными движениями и тремором. Нередко возникают косметические дефекты (полнота, сальность лица, кожные высыпания, гинекомастия). Часто врачи игнорируют жалобы больного на расстройства в сексуальной сфере. Невнимание к этим проблемам приводит к тому, что даже при хорошем результате лечения пациенты расцениваются окружающими как странные, нездоровые, чудные. Правильная реабилитация пациентов предполагает работу со всеми аспектами их социальной жизни.

Обращают внимание на тот факт, что сами больные и их родственники склонны к самостигматизации. У родственников это проявляется чрезвычайными мерами, направленными на сокрытие заболевания (от соседей, сотрудников, других родственников, особенно в связи с вступлением в брак). Больные также не всегда стремятся расстаться со стигмой, так как рассчитывают на получение вторичных выгод (освобождение от работы и ответственности, сочувствие и уход). Такая позиция заставляет пациентов демонстрировать большую беспомощность, приспосабливаться к роли инвалида, отказываться от реабилитации. Медицинские работники ни в коем случае не должны поддерживать в больном пассивность и рентные установки. В частности, следует исключить из употребления покровительственные и снисходительные обращения к больному только по имени и на «ты», дружеское похлопывание по плечу. Отношение к больному должно быть нейтрально-вежливым, предполагающим его ответственность за свои поступки и внимание к его интересам. Следует указывать на возможные альтернативы и избегать категоричности в советах.

Право на автономию предполагает, что при проведении научных исследований, испытаний лекарственных средств больной должен быть информирован о характере исследования. Сами исследования могут быть проведены только при письменном информированном согласии с его стороны. Больной имеет право отказаться от дальнейшего участия в испытании на любом его этапе, даже после подписания согласия.

Важно учитывать, что право на автономию есть не только у больного, но и у врача. Отстаивание своей независимости в диагностическом мнении, уважительное отношение к мнению коллег, отказ от авторитарности - все это признаки здоровой, творческой атмосферы в медицинском коллективе. Отказ от собственных интересов, «рас-

творение себя в больном» не приносит пользы ни врачу, ни пациенту. Двойственную позицию врача очень метко выразил немецкий психотерапевт Адольф Гуггенбюль-Крейг в образе раненого целителя. Восприятие себя как могущественного целителя заставляет врача ущемлять автономию пациента, диктовать свои требования, применять меры наказания и стеснения. Отношение к себе как к потенциальному больному («Все под Богом ходим») лишает врача собственной автономии, заставляет проявлять неуместную жалость, чрезмерную заботу, что также плохо для развития самостоятельности больного. Только сбалансированное сочетание этих позиций создает условия для эффективной реабилитации пациентов.

Правдивость, информированность и уважение права на автономию рассматривают как важнейшие предпосылки для формирования терапевтического сотрудничества (партнерства). Возникает вопрос: возможно ли вообще сотрудничество с пациентом, находящимся в состоянии психоза, если он не считает себя больным? Ответ на этот вопрос должен быть положительным. Не следует ожидать, что врач сможет переубедить больного в его бредовых высказываниях и склонить на свою сторону. Также нелепо было бы подыгрывать больному, утверждать, что на него «действительно воздействуют из космоса», только чтобы достичь согласия. Однако даже при тяжелом психозе у человека сохраняется способность воспринимать реальность хотя бы на уровне чувств. Так, он соглашается, что чувствует себя неспокойно, что голоса «мешают сосредоточиться», что «происходит что-то странное». Это те островки реальности, которые следует использовать для развития взаимопонимания.

Трудности в формировании сотрудничества возникают не только при психозе. Мягкий невротический характер болезни, наличие критики к своему состоянию сами по себе не означают готовности больного вступить в сотрудничество с врачом. Формирование взаимного доверия - сложный процесс, в котором имеют значение и подсознательные чувства симпатии и антипатии, и результаты наблюдений больного за поведением персонала больницы, и даже прямое испытание, которое не всем работникам отделения удается пройти с честью. Уличение во лжи часто становится непреодолимым препятствием к сотрудничеству, поэтому принципы морали требуют, чтобы врач не обещал пациенту невыполнимого и выполнял обещанное.

Сотрудничество предполагает взаимную ответственность. Это означает, что врачи вправе требовать от пациента ответственного отношения к

лечению, соблюдения рекомендуемого режима, регулярного приема лекарственных средств. Жесткий контроль со стороны медицинских работников лишает пациентов инициативы, подчеркивает их беспомощность. В некоторых случаях уважение автономии пациента позволяет прекратить по его требованию лечение, если это не связано с реальной угрозой его здоровью и благополучию окружающих. В этом случае больной должен понимать, что ответственность за последствия он берет на себя.

Взаимную ответственность рассматривают как один из примеров реализации принципа справедливости. Стремление к справедливости выражается в честном распределении благ между людьми. В соответствии с этим требованием недопустимы любые формы ущемления в зависимости от возраста, пола, национальности, религиозных убеждений, личных качеств. Длительное пребывание пациентов в отделении нередко приводит к тому, что персонал начинает делить лечащихся на любимчиков и изгоев, на сознательных и сумасшедших, в соответствии с этим формируется система ограничений и поблажек. Врач должен пресекать любые проявления дискриминации.

Необходимость соблюдать врачебную тайну хорошо понятна любому медицинскому работнику. Однако в психиатрии она особенно важна в связи с тем, что врачу становятся известны факты особо интимного свойства. Кроме того, раскрытие информации о факте лечения у психиатра может существенно повлиять на отношение окружающих к пациенту. Выше уже были указаны меры по сохранению врачебной тайны, предусмотренные законом (см. раздел 5.1). Принцип поддержания автономности подразумевает, что врач должен сохранять некоторые личные сведения в тайне не только от посторонних, но и от родных и друзей пациента. Недопустима ситуация, когда родственники больного более информированы о состоянии его здоровья, чем он сам.

Основные этические принципы закреплены в Кодексе профессиональной этики психиатра (принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.) и декларациях ВПА (1977, 1983, 1996).