Печень играет ключевую роль в нормальном функционировании системы гемостаза, обеспечивающего сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку крововотечений.

При ОПЭ возникаеткоагулопатия – нарушение функции свёртывающей и противосвёртывающей систем крови (нарушение гемостаза) - в результате снижения синтеза белков крови: альбумина, α и β-глобулинов, а также факторов свертывания крови.

Наиболее демонстративным лабораторным тестом, позволяющим прогнозировать развитие ОПЭ, является протромбиновый индекс (ПТИ), значение которого показывает состояние печени человека.

ПТИ уменьшается до 60% и менее уже на ранних стадиях развития печеночной недостаточности. При снижении ПТИ появляется опасность кровотечений.

Задачи сестринского уходапри ОПЭ:

· Обеспечить транспортировку пациента в инфекционный стационар с соблюдением максимального физического покоя (только ранняя госпитализация позволяет спасти жизнь пациента с нарастающей ОПЭ). Лечение больных с ОПЭ проводится в отделении интенсивной терапии, располагающим необходимым диагностическим и лабораторным оборудованием.

· Создать пациенту максимальный физический и психический покой: строгий постельный режим с целью ограничения двигательной активности, особенно для больных с психомоторным возбуждением (в условиях максимального покоя улучшается кровоснабжение печени и достигается наиболее активная ее регенерация).

· Для лучшего выведения токсинов давать обильное питье, особенно щелочное (не менее 1,5-2 литров в сутки).

· Осуществлять контроль режима питания и соблюдения рациональной диеты; при необходимости помогать пациенту (в стадии прекомы) в приеме пищи.

Диета при ОПЭ предполагает сниженное потребление белков, жиров и поваренной соли.

При тяжелом состоянии диета должна быть безбелковой и безсолевой (ограничение потребления белка необходимо для уменьшения образования аммиака в толстой кишке и снижения уровня аммиака в крови).

Пища должна быть витаминизированной и калорийность ее должна составлять не менее 1500 - 2000 ккал/день.

Основа диеты при ОПЭ – легкоусвояемые углеводы (мёд, желе, кисели, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, слизистые супы, и пр.), которые являются главным источником энергии.

Прием пищи - в жидком или полужидком (протертом) виде - через каждые два часа.

В пищу по назначению врача можно добавлять лактулозу (препараты «Дюфалак», «Нормазе», «Порталак») по 30-90 мл/сутки и сорбитол по 60-160 мл/сутки (для подавления гнилостных бактерий и торможения образования аммиака в кишечнике).

Длительно ограничивать белок при ОПЭ нельзя (из-за возможного распада собственных белков организма и повышения аммиака). При улучшении состояния пациента содержание белка в диете увеличивают постепенно (на 10 грамм каждые три дня) за счет молочно - кислых продуктов (творог, кефир и др.), постепенно вводятся жиры (сливочное масло).

При печеночной коме - питание через зонд или парентерально с сохранением калорийности, но ограничением белка. Через зонд вводятся соки (апельсиновый, персиковый и др.), парентерально -глюкоза и др.

· Обеспечить постоянную подачу увлажненного 40-60% кислорода через носовые катетеры.

· При явлениях выраженной энцефалопатии с целью уменьшения отека мозга и борьбы с гипоксией необходимо прикладывать (подвешивать) пузыри со льдом вокруг головы.

· Оказывать уход и помощь при рвоте.

· С целью снижения интоксикации три раза в сутки откачивать желудочное содержимое через постоянный назогастральный зонд.

· Для предупреждения развития кишечной аутоинтоксикации (ферменты кишечной флоры катализируют образование аммиака) необходимо 3 раза в сутки очищать кишечник посредством высоких (сифонных) очистительных клизм. Для ограничения деятельности бактерий в последнюю порцию промывных вод по назначению врача добавляются неадсорбируемые антибиотики (мономицин, ристомицин). С этой же целью возможно введение лактулозы в виде клизм (на 700 мл воды - 300 мл лактулозы) - 2-4 клизмы в сутки.

· С целью профилактики внутрибольничной инфекции, помимо регулярных мероприятий по кварцеванию палаты и ее уборки с применением дезинфектантов, осуществлять тщательный уход за кожными покровами и слизистыми оболочками, так как больные с ОПЭ очень чувствительны к бактериальным инфекциям.

· Осуществлять профилактику пролежней.

· Оказывать помощь при носовых и других кровотечениях. Организовать консультацию хирурга для решения оперативного лечения при массивных кровопотерях.

· Обеспечивать или осуществлять взятие крови на определение протромбинового индекса и других анализов. Все результаты лабораторного контроля фиксировать в карте интенсивной терапии.

· Осуществлять постоянный контроль гемодинамики и фиксировать показатели АД, ЧСС, ЧДД, а также почасового диуреза в карте интенсивной терапии каждые 1-2 часа.

Важно! Полная регенерация печени без остаточного ее повреждения при острой печеночной недостаточности возможна! Качественный сестринский уход вместе с ранней интенсивной терапией повышают выживаемость при ОПЭ и улучшают качество жизни пациентов.

Основные принципы терапии ОПЭ:

1. Витаминотерапия.

При цитолизе витамин В₁₂ вымывается из гепатоцитов, поэтому снижаются анаболические процессы в печени. Его назначают до 200 мг ежедневно.

Витамин К (викасол) необходим, особенно при кровоточивости. Его вводят 1% раствор до 6-8 мл в сутки.

Для борьбы с ацидозом назначают кокарбоксилазу до 200-300 мг в сутки в сочетании с полиионным раствором "Трисоль", при алкалозе в/в - аскорбиновую кислоту 5% - 20 мл 2-3 раза в день.

2. Дезинтоксикационная терапия (не менее 2-3 л в сутки). Внутривенно капельно вводятся плазмозамещающие жидкости (реополиглюкин, полиглюкин, глюкоза и др.). Инфузия плазмы и особенно гидролизатов белка представляет потенциальную опасность, так как может усугубить энцефалопатию в связи с образованием аммиака.

3. Гепатопротекторы. Современным препаратом для снижения аммиачной интоксикации при печеночной энцефалопатии является Гепа-Мерц (L-орнитин - L-аспартат). Его вводят в/в капельно до 40 мл. (4 ампулы) в 500 мл инфузионного раствора. Пациентам в сознании Гепа-Мерц назначается внутрь по 1 пакетику гранул, растворенных в 200 мл жидкости, 2-3 раза/сутки после приема пищи.

4. Кровоостанавливающая терапия. Для коррекции свертывания крови помимо викасола назначаются дицинон, аминокапроновая кислота и др. При неэффективности возможно переливание препаратов донорской крови (тромбоцитарной массы, антигемофильной плазмы и других факторов свертывания крови).

5. Кортикостероиды (противовоспалительное, противоаллергическое действие). При угрозе развития печеночной комы назначают преднизолон90-120 мг в сутки (10 мг на 1 кг массы тела в сутки); гидрокортизон 250-500 мг в сутки.

6. При психомоторном возбуждении предпочтительно вводить в/в капельно натрия оксибутират 50-100 мг/кг в 5% растворе глюкозы в сочетании с диазепамом 2-4 мл 0,5% раствора в/в или в/м.

7. Для ликвидации дефицита калия одномоментно капельно вводят до 30 мл 10% калия хлорида, в глюкозу добавляют инсулин и панангин до 40-50 мл в сутки.

8. Для стимуляции диуреза и уменьшения отека гепатоцитов вводят маннитол до 1 к/кг ежедневно в течение 2 - 3 суток; сорбитол до 1 г/кг ежедневно.

9. Для предотвращения цитолиза вводятся ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол) до 100 тыс./сутки.

10. Для нормализации и поддержания адекватного кровоообращения в печени наряду с дробным введением эуфиллина 2,4% р-ра по 10 мл 3-4 раза в день в/в используют симпатолитики (дроперидол, пентамин).

11. С целью уменьшения гипоксии рекомендуют введение цитохрома С, цитомака, кудесана.Наиболее полная коррекция гипоксии достигается при помещении больных в барокамеры с подачей кислорода под давлением 2-3 атм.