Неотложная хирургическая помощь

В зависимости от условий, в которых приходится оказывать неотложную помощь по поводу остро возникшего сужения просвета дыхательного горла, врач должен выбрать методику вскрытия дыхательных путей. Главные трудности, с которыми встречается врач при оказании помощи задыхающемуся больному, складываются из необходимости очень быстро и правильно сориентироваться относительно состояния больного, взвесить имеющиеся возможности на фоне крайнего беспокойства задыхающегося, нарастания признаков удушья. Проведение хирургического вмешательства затрудняется выраженным кровенаполнением венозных сосудов шеи, а иногда и анатомическими особенностями шеи больного — выраженная жировая клетчатка, короткая шея.

При отсутствии условий для произведения классической трахеотомии врач-стоматолог должен уметь сделать операцию, которая позволит спасти жизнь больному и доставить его в лечебное учреждение, где будет произведена трахеотомия. Таким видом хирургического вмешательства, производимого в самых порой неподходящих условиях (в транспорте, на улице, в общественных местах и пр.), является коникотомия.

Коникотомия — вскрытие дыхательного горла в месте расположения конической связки гортани, соединяющей верхние отделы кольца перстневидного хряща с нижним краем щитовидного хряща. В области конической связки, прикрывающей небольшое углубление между краями щитовидного и перстневидного хряща, хорошо прощупываемой при запрокинутой назад голове, отсутствуют крупные кровеносные сосуды. Кожа фактически прикрывает эту связку, за которой расположена полость гортани, ее нижняя, подголосовая полость. Поэтому после разреза кожи и конической связки можно проникнуть в дыхательное горло довольно легко, без кровоточивости тканей и используя любой режущий предмет, который окажется под рукой (кухонный нож, лезвие бритвы, бранши ножниц и пр.). После проникновения в дыхательное горло таким путем обязательно нужно ввести в образованный разрез любую полую трубку, даже небольшого диаметра, с неспадающимися стенками. Это позволит больному хотя и с затруднением, но все же дышать до тех пор, пока не будет произведена трахеотомия с введением дыхательной канюли.

Опасностью коникотомии может быть случайное повреждение перстневидного или щитовидного хряща, слизистой оболочки подголосовой полости, что в дальнейшем может привести к развитию грануляций, перихондрита, а значит и возможному сужению подголосовой полости за счет рубцовой ткани, что в свою очередь обусловливает сужение дыхательного горла в отдаленные сроки после коникотомии. Поэтому эта операция считается только операцией выбора, когда ничего другого врач не успеет произвести в силу сложившихся обстоятельств. Закрепив трубку в ране любым способом, даже удерживая своей рукой, врач в этом случае будет иметь возможность транспортировать больного в учреждение, где и будет наложена настоящая трахеостома.

а б

Рис.136. Коникотомия.

а) 1.Перстневидный хрящ; 2.Щитовидный хрящ.

б) 1.Разрез; 2.Трахеорасширитель Труссо; 3.Трахеотомическая трубка.

Для выполнения коникотомии голова больного, находящегося в сидячем положении, откидывается назад и тогда более рельефно определяется место нахождения конической связки, но лучше определить его, скользя по переднему краю щитовидного хряща вплоть до небольшого углубления, куда попадает кончик пальца врача. Определив место, можно, даже не прибегая к анестезии, чтобы не терять времени, горизонтальным разрезом фактически вколоть режущий инструмент, разрезать кожу, коническую связку и проникнуть в просвет подскладочного отдела гортани. Желательно не повредить задних отделов этой области. Трубка, введенная в разрез, не должна быть очень широкой, так как в этих случаях она в большей степени будет давить на окружающие ткани и вызывать реактивную воспалительную реакцию (рис.136).

Трахеотомия(вскрытие просвета гортани) — способ спасения жизни больного при всевозможных заболеваниях и повреждениях гортани — была известна с древних времен. Однако до сих пор эта операция относится к числу очень ответственных хирургических вмешательств, поскольку вовремя и правильно произведенная трахеотомия не только действительно спасает жизнь человеку, но и в дальнейшем приводит к полному выздоровлению.

Показанием к трахеотомии прежде всего служат сужения дыхательной щели, возникшие остро, подостро (острые респираторно-вирусные заболевания и другие инфекции), тяжелые черепно-мозговые травмы, а также для проведения «нижней бронхоскопии», т. е. введения бронхоскопа не через полость рта, а через предварительно созданную трахеостому. Наложение трахеостомы проводится по следующим правилам (рис.137).

Положение больного. Наиболее распространенным бывает положение на спине, хотя в ряде случаев приходится производить трахеостомию и в сидячем положении больного с запрокинутой назад головой. Вначале для удобства работы на шее под нее сзади подкладывают валик. В дальнейшем этот валик приходится переместить под спину больного, чтобы легче манипулировать на трахее. В начале операции валик под спину не следует подводить, поскольку в этих случаях дыхание для больного бывает еще более затрудненным, и лишь когда перед глазами хирурга раскрывается трахея, для удобства работы на ней, зная, что для вскрытия просвета трахеи остаются считанные секунды, можно продвинуть валик под спину больного.

Анестезия. При произведении трахеотомии, как неотложной операции, в большинстве случаев прибегают к местному обезболиванию, а иногда в самых экстренных случаях, когда больной находится в состоянии асфиксии, операцию производят без всякого обезболивания. Если операция плановая, то в настоящее время рациональным способом обезболивания считается интубационный наркоз, когда наиболее щадящим способом можно произвести хирургическое вмешательство на управляемом дыхании. Для местного обезболивания используют растворы новокаина и лидокаина (1—2%).

Ориентиры на передней поверхности шеи, помогающие произвести подход к стенке трахеи: выступ гортани, дуга перстневидного хряща, яремная вырезка. Линия разреза кожи на передней поверхности шеи должна проходить строго посредине. В противном случае хирург может ошибиться и пройти мимо трахеи.

В зависимости от вида трахеотомии (верхняя, средняя или нижняя) хирург находится: справа — при проведении верхней и средней трахеотомии, слева — при проведении нижней трахеотомии. Это связано с удобством разреза на шее при разных уровнях вскрытия трахеи.

Разрез кожи проводят от середины выступа гортани на расстояние 5—6 см в направлении яремной вырезки.

После разреза кожи и подкожной клетчатки брюшистым скальпелем (если производить разрез кожи остроконечным скальпелем, то при выраженных экскуриях гортани вверх-вниз возможно проникновение кончика скальпеля глубоко, что может сопровождаться повреждением не только мышечной ткани, но и перешейка щитовидной железы) отыскивают белую линию шеи — место соединения грудино-подъязычных мышц. Когда эта линия показывается в ране после отведения в стороны кожи, то можно считать, что направление выбрано правильно.

Белую линию шеи следует рассечь на всем протяжении кожного разреза. Чтобы не повредить и не поранить расположенного под ней перешейка щитовидной железы, рассекать эту линию следует не скальпелем, а ножницами. Предварительно, приблизительно на середине этой белой полоски сухожильного цвета, двумя пинцетами приподымают ткань и делают ножницами поперечный разрез. В этот разрез кверху и книзу вводят желобоватый зонд и по нему рассекают ткани белой линии шеи на всем протяжении кожного разреза.

Рис.137.Техника трахеотомии.

1.Перстневидный хрящ; 2.Щитовидная железа; 3.Трахея; 4.Перешеек щитовидной железы.

После отведения мышц в стороны становится хорошо обозримым кровенаполненный перешеек щитовидной железы, прикрывающий трахею. Для осуществления верхней трахеотомии перешеек щитовидной железы,
предварительно мобилизованный за счет пересечения фасции, прикрепляющий его к стенке трахеи, сдвигают тупым крючком книзу и обнажают первые кольца трахеи.
В случаях, когда предполагается проведение нижней трахеотомии, перешеек щитовидной железы смещают кверху и раскрывают область 3—5 колец трахеи.

Перед вскрытием просвета трахеи необходима полная остановка кровотечения. Чтобы погасить кашлевой рефлекс, слизистую оболочку трахеи анестезируют введением 5% раствора кокаина или 1% раствора дикаина в количестве 1 мл, проколов связку между кольцами трахеи инъекционной иглой. Производя верхнюю трахеотомию, рассекают второе и третье кольца трахеи, при средней трахеотомии — третье и четвертое кольца и при нижней — четвертое и пятое. Рассекая второе кольцо трахеи при верхней трахеотомии, стремятся не травмировать слизистую оболочку подголосовой полости, так как в случаях повреждения тканей этой области и длительного пребывания трахеотомической трубки возникает гранулирование, а затем образуется стойкий рубец, суживающий просвет гортани, вследствие чего больной на долгое время может остаться носителем трахеотомической трубки.

Поскольку при стенозе гортани сама гортань и трахея совершают резкие перемещения вверх — вниз, то для правильного рассечения стенки трахеи необходимо фиксировать гортань. Для этого помощник острым однозубым крючком, который он вкалывает в дугу перстневидного хряща, подтягивает гортань кверху и удерживает в этом положении на время, необходимое для вскрытия трахеи.

Рассечение колец трахеи производят остроконечным скальпелем. Для того чтобы не поранить заднюю стенку трахеи, целесообразно обмотать брюшко скальпеля влажной ватой, оставив лишь кончик, способный порезать всю толщу стенки трахеи (0,5см). Разрезав два кольца или связку между кольцами, в разрез вводят ранорасширитель, которым раздвигают отверстие в стенке трахеи и вставляют трахеотомическую трубку соответствующего номера (1—5). Трубки бывают металлические и пластмассовые (рис.138). Они состоят из внутренней и наружной трубок, что необходимо при уходе за трахеотомированным больным; в случаях, когда внутренняя трубка закупоривается слизью, мокротой, корками, нужно вынуть только ее, а наружная остается в трахее.

Рис.138. Трахеотомические трубки.

После очистки внутренней трубки она устанавливается на место и больной может свободно дышать. Следует знать правила введения трахеотомической трубки в разрез на стенке трахеи: захватив площадку трубки указательными и большими пальцами рук, сначала располагают трубку поперек шеи больного, приближая кончик трубки к зияющей стоме трахеи, а когда кончик трубки войдет в просвет трахеи, нужно повернуть трубку так, чтобы она располагалась вдоль шеи и заходила в трахею. Фиксировать трубку на шее следует очень крепко и обязательно завязывать концы тесьмы двойным узлом, чтобы в послеоперационном периоде не возникло самопроизвольного развязывания тесьмы и выпадения трубки из трахеостомы. Узел должен располагаться на боковой поверхности шеи, так как в этих случаях он не мешает больному, находящемуся в лежачем положении, и может легко контролироваться медицинским персоналом. После введения канюли кожную рану зашивают — накладывают 1 — 2 шва выше или ниже трубки. Трахеотомированный больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. В первые часы после проведения трахеотомии необходимо следить за характером дыхательных движений, поскольку вначале больному бывает трудно приспособиться к необычному для него дыханию через канюлю, в связи с чем в ряде случаев приходится прибегать к стимуляции дыхательного центра введением лобелина.

Возможные осложнения трахеотомии.

1. Потеря ориентировки при разрезе мягких тканей. Сильная кровоточивость при ранении перешейка щитовидной железы.

2. Аспирация крови при поспешном и неподготовленном рассечении стенки трахеи. Повреждение задней стенки трахеи и проникновение в пищевод при слишком глубоком продвижении скальпеля в случаях, когда не удается надежная фиксация гортани и трахеи.

3. Введение трахеотомической канюли между отсепарованной, но не разрезанной слизистой оболочкой трахеи и ее стенкой — происходит обтурация просвета трахеи.

4. Возникновение подкожной эмфиземы в случаях, когда величина раны в стенке трахеи не соответствует диаметру канюли, а кожа ушита на всем протяжении. Во время дыхания и особенно кашля воздух проникает в подкожную клетчатку и тем самым обусловливает развитие эмфиземы, которая сначала захватывает область шеи, лица и затем может распространяться на грудную клетку.

После проведения срочной трахеотомии все усилия должны быть направлены на устранение причин, обусло­вивших развитие острого стеноза гортани.