Понятие о мануальном способе

Мануальная терапия, как уже упоминалось, означает лечение болезней позвоночника и суставов путем ручного воздейст­вия. Механизм лечебного действия мануальной терапии включает в себя два основных момента: механический, предусматри­вающий восстановление функции блокированного сустава, и рефлекторный, предусматривающий устранение раздражения пато­логическими импульсами синувертебрального нерва на проприорецепторы мышц, сухожилий и капсулу суставов.

В зарубежной литературе по хиропрактике, остеопатии и мануальной терапии описано более 200 видов ручных способов. Однако для повседнев­ной практической работы достаточно хорошо овладеть техникой 10-12 ручных наиболее основных способов. Для более полного представления об этапах мануального способа, рассмотрим структурную схему ручного способа (рис. 6.1.).

Ручной способ - означает комплекс последовательных пассивных движений, выполняемых врачом на отдель­ных частях или членах туловища больного, направленный на устранение боли и восстановление подвижности суставов.

Он включает в себя следующие этапы:

1. Позиция - наиболее удобное положение специалиста и пациента.

2. Фиксация - положение рук, ног или других час­тей туловища специалиста на отдельных членах, частях и органах туло­вища больного, предназначенное для выполнения движений и обеспечения соответствующей нагрузки, а также запирания смежных, неподвергаемых мануальному лечению, ПДС или суставов.

3. Мобилизация - несколько (5-7) пассивных движений («в»из рис. 6.1.) в подлежащем разблокированию суставе или ПДС в свободную от боли сторону с нарастающей амплитудой и доведе­ние амплитуды по направляющей движения до точки упора («г»из рис. 6.1.) и экспозиция в точке упора в течение 1-3 с.

4. Манипуляция- короткий щадящий толчок с точки «упора» по направляющей движения («д»из рис.6.1.), не выходящий за пределы физиологической амплитуды движения в данном конкретном суставе.

Позиция и фиксация, как этапы ручного спо­соба не могут быть стандартными для каждого способа, они варь­ируются в зависимости от его вида и назначения, а также физиче­ских характеристик больного и специалиста.

Мобилизация применяется в мануальной медицине как этап подготов­ки к предстоящей манипуляции, так и в качестве само­стоятельной мани­пуляции, направленной на сниже­ние тонуса мышц и предварительное увеличение амплитуды движений в ПДС и суставах. Для эффективности мобилизации некоторые авторы рекомендуют пред­варительное проведение ПИРМ.

Манипуляция - наиболее важный и ответственный момент в мануальной терапии. Она представляет собой короткое, быстрое, пассивное движение в целях раскрытия щели сустава и устранения в нем блокирующего элемента. В основе ее лежит, как уже упоминалось, короткий щадящий толчок, который является продолжением амплитуды движения, создающего напряже­ние в суставе (упор), при этом прилагается наименее не­обходимое усилие. Она является своего рода про­должением мобилизации. Манипуляцию необходимо выполнять с осторожностью, без резких, сильных движений, и ее ампли­туда никогда не должна превышать гра­ницы физиологической подвижности сустава. Если после манипуляции не достигнуто восстановления движений в суставе или ПДС и при движениях в них по-прежнему отмечается боль, то это может означать, что в данном случае либо допущена ошибка в выборе направления манипуля­ции, либо она выполнена с техническими погрешностями: недос­таточной фиксацией, малой амплитудой манипуляции или не­достаточным «запиранием» смежных суставов. В подобных слу­чаях необходимо еще раз перепроверить достоверность диагноза заболевания и выполнить ручной способ, правильно определив вектор направления манипуляции. В момент выполнения завершающего этапа ручного способа - манипуляции довольно часто слышатся характерные «щелчки» (англ. crack - щелкать). При появлении таких щелчков косто­правы и недостаточно грамотные специалисты мануальной тера­пии, не зная механизма их происхождения, с радостью извещают своих пациентов о том, что в момент их лечения наступило «вправление» смещенных позвонков, грыж дисков, вывихов сус­тавов и т.д. По мнению А. Я. Фищенко (1989), происхождение та­ких «щелчков» обусловлено «скольжением суставных поверхно­стей относительно друг друга, устранением ущемления синови­альных складок, «менискоидов» и капсулы сустава». Но имеются и другие объяснения их патогенеза.

Согласно И. Файск (1974), механизм таких «звуковых» сопро­вождений мануального лечения заключается в следующем: «в момент манипуляции растя­гивается капсула сустава, в результате чего резко снижается внутрисуставное давление, в ответ происходит мгновенное ис­парение азота из гиалинового хряща, и газ, в буквальном смысле слова, «выстреливает» в полость сустава, уравновешивая внутри­суставное давление; далее газообразный азот постепенно реадсорбируется и возвращается в свое первоначальное состояние - флюиды». Вероятно, по этой причине «щелчки» нельзя повторить несколько раз подряд, например в суставах пальцев. Для того чтобы вызвать новый «щелчок», необходимо выждать определен­ное время. Зачастую в момент манипуляции такие «щелчки» не слы­шаться, но это отнюдь не исключает достижения разблокирова­ния ПДС или сустава. Поэтому в подобных случаях необходимо выяснить у пациентов, изменился ли у них характер боли, а также проверить, восстановилась ли подвижность ПДС или суставов. Никоим образом при отсутствии «щелчков» не рекомендуется повторять манипуляцию несколько раз подряд. Это может при­вести к травме ПДС или сустава, а также вызвать другие ослож­нения. «Щелчки» могут отсутствовать в двух случаях: в первом, когда суставы или ПДС «блокированы» костными образованиями и «выключены» из биокинематической цепи, и во втором, когда гиалиновые хрящи суставных поверхностей отростков, образую­щих сочленение, претерпели выраженные дегенеративно-деструктивные изменения.

В зависимости от механизма воздействия на ПДС или суста­вы ручные способы подразделяют на контактные и рычажные.

Контактный способ характеризуется тем, что сило­вое воздействие (давление, короткие удары и др.) прилагается непосредственно на ПДС, сустав или другие структурные образо­вания.

Рычажный способ - отличается тем, что максимальная нагрузка на ПДС или сустав достигается не прямым воздействи­ем, а посредством приложения силы на расстоянии, используя в качестве усиливающих рычагов образующие сустав кости или части позвоноч­ного столба, расположенные выше или ниже подвергаемого ле­чению ПДС. При выполнении рычажного мануального способа в момент мобилизации и манипуляции необходимо произвести «запирание» смежных ПДС или суставов для того, чтобы максимальная нагрузка приходилась на подлежащие лечению сегменты.

Запирание сустава - означает лишение воз­можности движений в суставе. Достижение прочного и надежно­го «запирания» сустава или ПДС требует определенных практи­ческих навыков и опыта.

Рассмотрим схему «запирания» сустава на примере из области механики. Представим себе подвижную деталь (рис. 6.2.), состоящую из трех стержней (а, б, в), соединен­ных между собой винтовыми соединениями (г, д). По каким-то причинам деталь утратила подвижность и образовалась блокировка в соединении (г) и нам предстоит восстановить движения в этом соединении. Если приложить силу F в указанном стрелкой на­правлении, то достигают подъема (ж) стержней (а и б) за счет дви­жения в соединении (д). Если же в момент приложения силы F приложить равную контр силу F_I, на участке между соединениями г и д, то приподнимется (е) только стержень (а) за счет восстановления движения в соединении (г). Соединение (д) в этом случае «запирают». По аналогии с нижней конечностью нам остается только обозначить: г - коленный сустав, д - та­зобедренный сустав; стержни: а - голень, б - бедро, в - позво­ночник; нагрузки: F - сила, приложенная к голени, F_I - сила, обеспечивающая эффект «запирания» тазобедренного сустава (д).

Из вышеизложенного становиться понятным, что необходи­мо «запирать» и лишать движения не в подвер­гаемых терапии ПДС и суставах, а в тех, которые располагаются проксимальнее или дистальнее, если речь идет о ПДС, от них. При выполнении любого мануального приема (способа) необходимо проводить отдельные его процедуры в такой последовательности: релаксацию (общую или регионарную), мобилизацию и манипуляцию.

Общая или регионарная релаксация обеспечивает возможность проведения манипуляций, направленных не­посредственно на устранение функциональной суставной блокады. Релаксацию выполняют для расслабления спазмированной мускулатуры. Для этой цели можно применять также точечный, сегментарный или классический массаж. Общая релаксация достигается путем адаптации больного к обстановке и установления с ним психологического контакта.

Мобилизация - это ручное воздействие, на­правленное на восстановление нормальной амплитуды движений в суставах за счет устранения функциональных блокад или спазматического укорочения мышц путем неоднократного проведения разнообразных ритмичных пассивных движений.

Мобилизацию достигают также тракцией, вы­полняемой с различной степенью нагрузки:

- без растяжения эластичных структур;

- с растяжением эластичных структур до физиологической границы растяжения;

- с усилием, превышающим физиологическое растяжение.

Мобилизацию достигают воспроизведением повторяющихся пассивных движений в сторону, более свободных и менее болезненных движений, с постепенным увеличением их амплитуды.

Вос­становления нормальной амплитуды движения или ее увеличения достигают также на­давливанием подушечками пальцев, гороховидной костью или гипотенаром на блокированные структуры сустава. Для успешного выполнения мобилизационных приемов необходимо достигнуть общего и регионарного расслабления мускулатуры, обеспечить хорошую фиксацию проксимальных и дистальных костей, образу­ющих сустав. Приемы мобилизации следует выполнять медленно в фазе выдоха 5-10 раз.

Манипуляция - это ручное воздействие на сустав, вос­производимое в виде короткого, щадящего и быстрого толчка, на­правленного на моментальное устранение фун­кционального суставного блока. Различают целенаправленный толчок, т.е. воз­действие в определенном направлении на один конкретный сустав, и нецеленаправленный толчок - воз­действие на несколько суставов одновременно. При выполнении манипуляции необходимо соблюдать такие же условия, как и при мобилизации, с тем лишь отличием, что манипуляцию следует выполнять однок­ратно, внезапно и с очень маленькой амплитудой движения. Обычно после завершения процедуры необходимо создать условия покоя для конечности в течение от 2-3 часов до 2 суток и более, а в некоторых слу­чаях – временную иммобилизацию сустава. Условные обозначения различных движений и воздействий при выполнении ручных приемов на суставах: