Вертебро-коронарный синдром

Некоторое сходство клинической картины ишемической бо­лезни сердца и шейного остеохондроза обусловлено наличием тесных связей шейных позвоночно-двигательных сегментов и сердца через симпатические образования шейной области (в том числе и через возвратный нерв) с соответствующими сегментами спинного мозга. Это позволяет сосуществовать двум одновремен­ным кругам патологической импульсации:

1) афферентной - из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартрикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса, с последующей проекцией на кожу в соответствующую зону Захарьина-Геда;

2) проприоцептивной импульсации из по­раженного позвоночно-двигательного сегмента в проекционную зону дерматома, миотома и склеротома.

Кроме того, патологиче­ская импульсация ирритативно-рефлекторным путем вызывает вегетативные нарушения в верхней квадрантной зоне. Это прояв­ляется нарушением вегетативных сосудистых, потоотделительных, пиломоторных рефлексов, а также вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями в висцеральной сфере и может рефлекторно реперкуссионно воздействовать на сердце. Болевая импульсация из этих порочных кругов достигает по спиноталамическому пути соответствующих инстанций в коре головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением периартрикулярных тканей (позвоночника, поперечно-реберных и реберно-позвонковых суставов, шейного ребра, передней лестнич­ной мышцы, лопатки, грудной клетки, руки) могут проецировать­ся на область сердца. Эти, так называемые, боли грудной стенки - пекталыии, нередко имитируют приступы коронарогенной хронической, а также острой ишемической болезни сердца. Необ­ходимо помнить, что рефлекторная стенокардия и особенно провоцирование инфаркта вследствие обострения шейного остеохон­дроза возможны только у больных с признаками явного или скрытого коронарного атеросклероза или другими преморбитными изменениями со стороны сердца. При наличии двух патологи­ческих процессов - ишемической болезни сердца и изменений в периартрикулярных тканях (чаще наблюдается дистрофический процесс в шейном двигательном сегменте) - формируется сер­дечно-болевой синдром сложного генеза.

Необходимо обращать внимание на зависимость пекталыии при шейном остеохондрозе от ряда факторов: от позы и движения головы и руки, выраженности вертебрального и экстравертебрального синдромов, наличия участков нейромиофиброза в верх­ней квадрантной зоне. Для больных шейным остеохондрозом не характерны жалобы на ощущения тоски и страха смерти. При ис­следовании пациентов нет грубой динамики со стороны ритма тонов сердца и изменений на ЭКГ, не характерны воспалительные изменения со стороны крови. При наличии условий для соответ­ствующего исследования имеет значение характер специфической реакции проводимости и комплексной относительной диэлектри­ческой проницаемости плазмы, эритроцитов и тромбоцитов в по­лях СВЧ. Дифференциально-диагностическим признаком являет­ся отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и антикоагу­лянтов при остеохондрозе, но пектальгия уменьшается от мануальной терапии.

Большим подспорьем в расшифровке признаков сочетанной кардиальгии является исследование висцеро-рефлекторных (веге-тативно-ирритативных и висцеро-моторных) сегментарных изме­нений в зонах дерматомов-миотомов С_2-8. Наиболее часто наблю­дается висцеро-мускулярное повышение тонуса и болезненность в зонах большой грудной, трапециевидной, передних лестничной и зубчатой межреберной мышц, особенно во II-III межреберьях. Реже встречается гиперальгезия в зонах Захарьина-Геда.

Синдром Дресслера (Dгеss1ег, 1955). Возникает в сроки от 2 недель до 6-12 месяцев после развития острого ин­фаркта миокарда. Характеризуется возобновлением «кардиальгии», появлением рецидивирующей лихорадки и характерной триады - плеврита, перикардита и пневмонии. Появляется лей­коцитоз и увеличивается СОЭ. Постинфарктный синдром Дресслера расценивается, как аутоаллергическая реакция. Быстрый лечебный эффект достигается при применении стероидных гормо­нов, бутадиона, реопирина или ацетилсалициловой кислоты.

Плечеладонный синдром. Вслед за ин­фарктом миокарда спустя несколько недель, на фоне нейрорефлекторных и вегетативно-сосудистых расстройств может возник­нуть синдром плечо-кисть Он проявляется болями и парестезиями в области левого плеча и руки, бледностью или синюшностью кожных покровов руки, ее похолоданием, отеком пальцев, нару­шениями пигментации, дистрофическими изменениями в плечевом суставе и мышцах плеча, ограничением движений в плече. Иногда возникает наклонность пальцев кисти к сгибательной контрактуре, похожей на контрактуру Дюпюитрена. Ряд авторов наблюдали двусторонние изменения рук, описанных как постин­фарктная склеродактилия.

Флеботромбоз подкожных вен пе­редней грудной стенки.

Как вариант тромбоэмболического синдрома, является следствием прогрессирующего атеросклероза и ХИБС. Больные жалуются на стойкие, длитель­ные боли в области передней поверхности груди, усиливающие­ся при активных движениях верхних конечностей и туловища, кашле, натуживании. Боли не снимаются приемами валидола и нитроглицерина, облегчаются местными орошениями ментоло­вым спиртом, меновазином или эфиром. Наиболее эффективно применение гепариновой мази, что является одним из дифферен­циально-диагностических признаков. При осмотре пациентов об­наруживается незначительная отечность подкожной клетчатки с пораженной стороны; уплотнение, расширение и болезненность вен, контурирующихся под кожей передней грудной стенки. Пре­обладает левосторонняя, реже - двусторонняя, в единичных слу­чаях - правосторонняя локализация венотромбоза. Удается пропальпировать болезненные участки с флебитами.

Строение венозной сети этой области имеет ряд особенно­стей. Вены передней грудной стенки относятся к кавакавальным анастомозам. Они не имеют клапанов и отток крови из них воз­можен в обе стороны. Большой интерес для понимания патогене­за описываемого синдрома представляет факт, что возможен от­ток крови из венозной системы сердца в вены перикарда и диа­фрагмы с последующим проникновением крови в кавакавальную систему.

Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки на­блюдается у тучных людей, часто рецидивирует на фоне обостре­ния атеросклероза. Лечение антикоагулянтами, анальгетиками и «противоатеросклеротическими» средствами облегчает состояние больных.

Синдром Педжета-Шреттера обуслов­лен тромбозом подключичной вены. Соответствующие проявле­ния могут имитировать экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза. При физической нагрузке на руку в плече и во всей конечности появляются ноющие, иногда, колющие боли. При острой закупорке этой вены на фоне высокой температуры внезапно появляются мучительные резкие стягивающие или рас­пирающие боли, зябкость и тяжесть в руке, чувство онемения, покалывания в кисти. Выявляется гиперестезия с гиперпатическим оттенком, распространяющаяся от ключицы до сосковой линии. Из-за болей движения в руке резко ограничены. При паль­пации отмечена болезненность нервно-сосудистого пучка. Сухо­жильные и периостальные рефлексы вначале повышены, а в дальнейшем снижаются. При хроническом течении тромбофлебита следует обращать внимание на отсутствие вертебрального синдрома и наличие со­судистых нарушений, в том числе - на появление отека руки. Сухожильные и периостальные рефлексы с руки вначале оживле­ны, в дальнейшем – угасают. Пальпация нервно-сосудистого пучка вызывает резкую болезненность и усугубляет неприятные ощущения во всей руке.

Синдром Мондора. Шнуровидный тромбофле­бит поверхностных вен передней и боковой части грудной клет­ки, преимущественно v. thoracoepigastrica и v. epigastrica superficialis. Боли носят разлитой характер и локализуются на стороне поражения. Патогномоничным признаком считается обнаружение под кожей плотного шнуровидного тяжа длиной 5-30 см, диамет­ром до б мм, расположенного между передней подмышечной ли­нией и срединной линией туловища. Плотность этого тяжа позво­лила Фавру назвать его «fil de fer» - «подкожная струна». Она спаяна с кожей, поэтому у тучных людей в этом месте может контурироваться кожная бороздка. По мнению ряда авторов, синдром Мондора возникает в результате развития эндофлебита, перифлебита, склерозирующего периангиита, тромбоза сосудов и сопут­ствующего лимфангоита.

Синдром ксифоидии. Впервые описан в 1940г. М. М. Ляховицким и часто называется «симптомом Ляховицкого». Пациенты жалуются на ноющие постоянные или приступо­образные боли за мечевидным отростком и в области нижней час­ти грудины. Надавливание на мечевидный отросток, попытка за­ведения пальца под мечевидный отросток или соседний участок правой реберной дуги вызывают значительное усиление боли. Причиной синдрома ксифоидии является обострение хроническо­го лимфангоита и лимфаденита регионарных лимфатических уз­лов, расположенных позади мечевидного отростка. В эти узлы собирается лимфа, оттекающая от желчного пузыря и двенадца­типерстной кишки. Симптом Ляховицкого положителен в 100% случаев хронического холецистита, но встречается также при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените и периодуодените, воспалительных процессах в антрально-пилорическом отделе желудка.

Синдром Панкоста. Вовлечение в процесс шейного симпатического узла и корешков С8, D₁ при раке верх­ней доли легкого проявляется нарушениями, имитирующими экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза. Боли лока­лизуются в плечевом суставе или во всей руке, носят тяжелый каузалгический характер. Преобладают вегетативные нарушения: синдром Горнера; «гусиная» кожа на фоне верхне-квадрантного ирритативно-вегетативного синдрома; затем исчезает потливость в гомолатеральной руке, половине лица, шеи; развивается диф­фузное похудание мелких мышц кисти. При сдавлении подклю­чичной вены появляется отечность и синюшность руки. Необхо­димо обращать внимание на отсутствие вертебрального синдро­ма, плохой аппетит, упадок сил, субфебрилитет, приступы уду­шья. В более позднем периоде появляются прожилки крови в мокроте, а в большой надключичной ямке можно прощупать опу­холь.

Синдром Титце. Асептическое воспаление ребер­ных хрящей, сопровождающееся «кардиальгическими» симпто­мами. Наряду с болями в области передней грудной стенки паци­енты отмечают появление припухлости и болезненности парастернальных реберных хрящей. Эти симптомы часто провоциру­ются переменой положения больного, при кашле, глубоких вдо­хах, резких поворотах шеи или отведении плеча. При пальпации пораженной зоны констатируются утолщения реберных хрящей и синхондрозов и их значительная болезненность. Заболевание длится несколько месяцев и завершается грубой перестройкой хрящевой ткани с ее активной кальцификацией. Боли облегчают­ся при назначении реопирина, бутадиона, анальгина или неболь­ших доз преднизолона.