Блокировок суставов

Для полноценной мануальной диагностики функциональной блокировки периферических суставов необ­ходимо установить психологический контакт и взаимное доверие с больным. Проведение информативно значимых приемов паль­пации, исследование объема пассивных движений, «игры суставов» возможны только при достижении максимальной релаксации пациента. Врач также должен быть расслаблен, его движения должны быть щадящими и нерезкими. Во время обследования нельзя прикладывать максимальную силу, так как это может вызвать болевую реакцию.

Обследование начинают с изучения жалоб, сбора анам­неза жизни, определения профессиональных особенностей, изучения истории развития настоящего заболевания, выявления наличия сопутствующей патологии внутренних органов, травм и операций в анамнезе.

Поскольку наибо­лее частой и характерной жалобой является боль, то ей следует уделить особое внимание. Необходимо уточнить характер и интенсивность болей, время их возникновения, зависимость от наличия или отсутствия движений, погод­ных условий и других факторов. Весьма важно проводить полноценный осмотр, который следует начинать с определения положения конечности по отно­шению к плечевому поясу или тазу, расположения их дистальных сегментов к проксимальным. При этом необходимо измерять длину конечностей (рис. 6.4-6.5), обращать внимание на наличие контрак­тур и изменения конфигурации суставов. Далее проводят поверхностную и глубокую пальпацию, по результатам которой оценивают напряжение мышц, температуру и тургор кожи в области сустава, оценить степень напряжения мышц, наличие ревматоидных узелков, тофусов и участков локальной болезненности.

Подвижность суставов исследуют специальным измерительным прибором - угломером (рис. 6.6.) во время активных и пассивных движений, которые зависят, с одной стороны, от форм сустава, а с другой - от мышц, приводящих его движение. На движение сустава влияют величина межсуставной щели, расположение свя­зочного аппарата и строение суставной сумки.

Для осуществления движений в суставах конечностей в направлениях, не воспроизводимых в обычных условиях из-за отсутствия необходимой мышечной тяги, применя­ют метод исследования «игры суставов», который, как правило, воспроизводят в форме смещения суставных поверхностей во фронтальной оси. Например, в межфаланговых суставах совершают движения в направлении флексии и экстензии, а также вращение вокруг продольной оси.

Патологический процесс в отдельном суставе невозможно рассматривать изолированно, т.к. он связан с изменениями, имеющимися в опорно-двигательном аппарате в целом, в т.ч. в позвоночнике и мышечной системе.

По мнению О.Г. Когана (1988), одним из основополагающих принципов основ мануальной терапии является «выделение в клинической картине ряда заболеваний (остеохондроз позвоночника, артроз, периартроз суставов и пр.), патобиомеханических прояв­лений в виде локального функционального блока, локальной гипермобильности, миодистонических и миодистрофических изменений, регионарного постурального дисбаланса мышц и не­оптимального двигательного стереотипа». Этот многочисленный перечень заболеваний и патологических процессов опорно-двигательной системы, с нашей точки зрения, следует дополнить еще одним, наиболее распространенным в популяции в настоящее время заболеванием - системным остеопорозом. Основным проявлением пато­логии опорно-двигательного аппарата является функциональный блок (ФБ), т.е. обратимое ограничение подвижности сустава, связанное с рефлек­торной перестройкой деятельности околосуставного связочно-мышечного аппарата и обусловленное как внутри–, так и внесуставными процессами. Причины возникновения функционально-суставных блокад, как об этом уже упоминалось, разнообразны, они свя­заны, прежде всего с перегрузкой или неадекватной на­грузкой сустава, микротравмами, состоянием после вынужденной гиподинамии, рефлекторными влияниями при патологии позвоночника, внутренних органов и других систем, а также в результате развития дегенеративно-дистрофических изменений в самом суставе.

Помимо ограничения подвижности, в виде функциональной блокады, сустав может также находиться в сос­тоянии гипермобильности, т.е. обладать увеличенной амплитудой движений, которая связана с недостаточностью фиксационных связочных и мышечных структур.

Мышечная система человека, адаптируясь к условиям деятельности организма при наличии патологии в костно-связочном аппарате, реагирует по-разному. Как правило, нарушаются тонусосиловые взаимоотношения между тоническими и фазическими группами мышц, первые из которых уко­рачиваются, а вторые - расслабляются, что проявляется в клинике характерными синдромами: «косой» или «перекошенный» таз, «шейный гиперлордоз», «гиперабдукция» и пр.

Таким образом, при проведении ману­альной диагностики следует определить наличие функциональных суставных блокад, гипермобильности, а также наличие мышечных дисфункций в форме регионарного постурального дисбаланса мышц.

Пациент должен максимально освободиться от одеж­ды. Обследование можно проводить в положении больного сидя или лежа на спине при слегка поднятом головном конце кушетки. Исследуемый сустав должен находиться в нейт­ральном положении, его суставная сумка не должна быть на­тянутой. Нельзя проводить исследования в крайних положениях сустава. Специалист должен прикладывать руки с максимальным приближением к суставной щели, но перекрывая ее. При этом одну из костей, образующую сустав, обычно проксимальную, следует хорошо фиксировать («замкнуть») для исключения в ней движений, а другую – дистальную, смещать в нужных направлениях. Одновременно можно исследовать только один сустав.

«Игру суставов» обычно исследуют после пред­варительной минимальной тракции, которую созда­ют для выполнения транслатерального смещения в суставе.

Многие зарубежные ав­торы, в т.ч. и Карл Левит (1975), описывают так на­зываемые контактирующие части ладонной поверхности рабочей кисти (у правшей - правой), которые используют для силовых воздействий в момент манипуляций на суста­вах (рис. 6.7.).

К таким «контактирую­щим» точкам отно­сятся: подушечки I-III пальцев (1), головка I пястной кости (2), подушечка большого паль­ца (3), головка V пястной кисти (4), гороховидная косточка (5), полулунная кость (6) и «корень кисти» (7). При манипулирова­нии на позвоночнике К. Левит использует прием «кистевой захват» («hand-griffe»), в ко­тором вышеописанные «контактирующие» точки воздействуют на позвоночные структуры или части сустава.

Мануальная диагностика и терапия - это система ручных диагностических и реабилитационных способов, направленных на выяв­ление и устранение нарушений функций опорно-двигательного аппарата, проявляющихся в виде функциональных суставных блокад, гипермобильности или регионарного постурального дисбаланса мышц.

Для определения показаний и противопоказаний к проведению мануальной терапии на суставах, выбора адекватной ме­тодики и определения тактики ведения больного необ­ходимо установить точный диагноз с помощью общепринятых методов диагностики, в т.ч. рентге­нологических и др. параклинических исследований. Кроме того, для определения формы биомеханических расстройств опорно-двигательного аппарата следует применять специальные мануальные способы исследования. Следует помнить, что сложно­сть технического выполнения диагностических и корригирующих приемов на суставах конечностей с помощью ручных способов находится в прямой зависимости от сложности строения суставов.

В зависимости от числа суставных поверхностей, как уже упоминалось в разд.3, различают простые, сложные, комплексные и комбинированные суставы. По форме соединяющихся суставных поверхностей различают ша­ровидные, эллипсовидные, блоковидные, мыщелковые, цилиндрические, седловидные и плоские суставы, а по числу осей, определяющих функцию сустава, - одно­осные, двуосные и многоосные. Движения в суставах, об этом также упоминалось в разделе биомеханики, совершаются вокруг трех осей: фронтальной (сгибание, разгибание), сагиттальной (приведение внутрь и отведение наружу) и вертикальной (вращение внутрь и наружу). Если сустав подвижен вокруг двух и более осей, то в нем возможны также и круговые движения.

Исследуя суставы конечно­стей, необходимо учитывать их анатомо-физиологические особенности, знать физиологическую амплитуду их движений. Только при этом условии возможны достоверная диагностика характера патологического процесса в суставе и адекватная терапия.

В структуре заболеваний опорно-двигательной системы наибольший удельный вес составляют артриты и артрозы, кото­рые клинически выражаются болью и расстройствами двигатель­ных функций суставов. Как правило, эти болезни поражают пре­имущественно людей социально активного возраста. Подчас они протекают довольно продолжительно, мучительно, часто рецидивируют, надолго снижают их трудовую активность и нано­сят значительный экономический ущерб. Блокировки суставов, возникающие на фоне артритов и арт­розов, довольно успешно излечиваются ручными способами, хотя в отечественной литературе по мануальной терапии об этом поч­ти не упоминается.

Суставы кисти

В кисти (рис.6.8.) различают три части: запястье, пясть и пальцы, а также две области - область ладони и противоположную область - тыл кисти. Запястье образуют восемь костей, расположенных в два ряда. Первый, расположенный ближе к лучезапястному суставу, - проксимальный ряд, который представляют трапеция, тра­пециевидная, головчатая и крючковидная кости. Проксимальный ряд костей запястья и дистальный конец лучевой кости обра­зуют лучезапястный сустав. Дистальный ряд костей запястья, сочленяясь с основаниями пястных костей, образует запястно-пястные суставы.

Сустав между проксимальными и дистальными рядами костей запястья называется средним запястным суставом, а суставы между отдельными костями дистального ряда, которые составляют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, – межзапястными суставами.

Пясть образована пятью пястными костями, основания которых образуют запястно-пястные суставы. Основания II, III, IV пястных костей сочленяются между собой так называемыми, межпястными суставами.

Кости пальцев состоят из фаланг, соединенных межфаланговыми суставами. Каждый палец, кроме большого пальца, имеет три фаланги. Головки пястных костей вместе с проксимальными фалангами пальцев образуют пястно-фаланговые суставы.