Инструментальные исследования

Опорно-двигательной системы

Помимо клинического обследования биомеханики, статики и динамики позвоночного столба, широко применяют различные методы инструментального обследования. Количественную оценку подвижности поясничного отдела позвоночника также можно определить с помощью курвиметра, предложенного Ф.Ф. Огиенко (1966), который состоит из двух опорных ножек, между которыми находится подвижная линейка с миллиметровыми метками. Ножки отстоят друг от друга на 20см, что соответствует среднему расстоянию от D_XII до S_I позвонка. Курвиметр ставят вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки опирался на уровне остистого отростка позвонка S_I, а конец другой – ориентировочно на уровне остистого отростка XII грудного позвонка. Больной стоит по стойке «смирно».

При этом конец масштабной линейки сдвигают вперед до тех пор, пока она не коснется кожи в зоне проекции остистого отростка. Таким образом определяют степень выраженности лордоза в миллиметрах. В норме лордоз достигает 18 мм.

При максимальном наклоне больного вперед за счет сгибания поясничного отдела линейка уходит назад (в норме кифоз по курвиметру составляет в среднем 13мм). При максимальном наклоне назад определяется лордоз (линейка уходит вперед). У здорового человека эта величина составляет в среднем 30 мм. В норме сумма кифозирования и лордозирования на поясничном уровне зависит от роста исследуемого. Для пациентов ростом 160 см она составляет 48мм, от 161-170 см - 45мм, от 171-180 см - 42мм, от 180 см и выше - 35мм.

Подвижность позвоночника в этой же сагиттальной плоскости может быть определена при помощи сантиметровой ленты - метод Седина. Верхний конец сантиметровой ленты фиксируют на остистом отростке VII шейного позвонка.

В положении больного по стойке «смирно» измеряют расстояние от вышеназванного остистого отростка до крестца. Пациент делает наклоны вперед и назад. В норме, при наклоне вперед, расстояние увеличивается на 5-7 см, назад - уменьшается на 5-6 см. Поэтому предлагается еще один, пожалуй, самый простой метод - визуальный: пациент выполняет три вида движений (наклонные в стороны, сгибательные и вращательные), при этом отмечает, какие из них имеют ограничения и сопровождаются болью. Полученные данные регистрируют в виде векторограммы движений (рис. 4.13).

Оценку подвижности позвоночника и степени выраженности боли производят по системе «трех плюсов», где:

+ - Нерезко выраженные ограничения движения и боль,

+ + - Умеренно выраженные ограничения движения и боль,

+ + + - Резко выраженные ограничения движения и боль.

Для выявления функциональной блокировки периферических суставов исследуют амплитуду пассивных движений, и результаты также отражают векторограммой (позиции «а» и «б»). Опытному специалисту мануальной терапии в более простых случаях заболевания нет необходимости каждый раз зарисовывать векторограмму движений, ему достаточно запомнить только позицию «б» векторограммы (рис.4.44 б) и применить ее данные для определения направления этапов мобилизации и манипуляции при выполнении ручного способа лечения, если в этом будет необходимость. Но для начинающего специалиста, зарисовка векторограммы движений является обязательным требованием. К параклиническим методам исследования позвоночника относятся рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография, реография, электромиография, осциллография, термография и другие. Рассмотрим более подробно некоторые из них.

Рентгенография

В выявлении начальных симптомов патологии диска большое значение имеют рентгенографические исследования позвоночника с использованием функциональных нагрузок (в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов).

При шейной спондилографии предпочтительным является исследование в вертикальном положении по способу Фулке-Кнутсона (Foolke-Knutson), т.е. выполнение флю– или рентгенографии в трех положениях боковой проекции: обычном положении, максимальном сгибании и максимальном разгибании головы и шеи. При поясничной рентгенографии – в вертикальном и горизонтальном положении тела.

Широко применяют рентгенконтрасные способы: дискографию, миелографию, пневмомиелографию, флебографию и ангиографию.

Чтение рентгенограмм начинают с определения конфигурации исследуемого отдела и количества позвонков, а далее определяют специфические рентгенологические детали: тела позвонков, их замыкательные пластины, ножки дуг, межпозвонковые суставы и образующие их отростки, поперечные и остистые отростки. Определяют состояние межпозвонковых щелей – рентгенвидимых дисков. Нормальный диск на рентгенограмме представляет вид светлой полосы (прямоугольника) определенной высоты, находящейся между изображением замыкательных пластин тел смежных позвонков. Высоту диска определяют не только визуально, но и в количественном выражении по ранее упомянутой формуле Дурхшмессера. Высоту измененного диска измеряют и сопоставляют с высотой здорового (неизмененного). Изучают также состояние позвоночного канала и межпозвонковых отверстий в двух проекциях. Боковые стенки позвоночного канала образуют ножки (корни) дуг позвонков, которые на рентгенограммах имеют вид очерченных овалов и проецируются на верхненаружные участки тел позвонков. Фронтальный размер канала определяют проведением линии от медиальной части (овала) корня одной дуги до симметричной точки другой.

Следующей важной деталью исследования являются межпозвонковые отверстия. Они образованы нижней вырезкой в форме дуги вышележащего позвонка и верхней вырезкой корня дуги нижележащего позвонка, а также капсулой межпозвонкового сустава, задним краем тела позвонка и диском.

На фронтальной рентгенограмме межпозвонковые отверстия располагаются непосредственно латерально от позвоночного канала.

На боковой рентгенограмме отверстия накладываются друг на друга (суммируются) и выглядят в виде четкого просветления. Заднюю границу отверстия определяют по переднему краю суставных отростков, переднюю – по нижнему отделу задней поверхности тела позвонка и соответствующего диска, верхнюю – по нижней вырезке ножки дуги вышележащего позвонка, а нижнюю – верхней вырезкой нижележащей дуги. Схему рентгенологических структур иллюстрируют рис.4.45–4.47.

Рентгенологические симптомы остеохондроза подразделяются на симптомы, характеризующиеся нарушениями статики позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз, нестабильность) и локальные симптомы. К группе локальных синдромов относятся:

– локальный кифоз на уровне пораженного ПДС;

– сужение межпозвонковой щели, которое выявляют на фронтальной рентгенограмме (симптом «распорки»);

– компактные краевые разрастания (остеофиты) в области краев замыкающей пластины позвонка, которые хорошо видны на снимке во фронтальной поверхности;

– краевой склероз на границе с пораженным диском в виде уплотнения подхрящевого слоя губчатого вещества тела позвонка.

Смещение тел позвонков, связанное с перестройкой межпозвонковых суставов. Этот сдвиг выявляют на боковой рентгенограмме в виде лестницеобразной линии переднего края спинномозгового канала. «Скрытые» смещения хорошо видны на функциональных спондилограммах. Смещения позвонков происходят за счет «разболтанности» капсулы сустава, увеличения суставной щели и нарушения конгруэнтности суставных отростков, поэтому они называются «ложными».

Диагноз остеохондроза позвоночника ставят, как правило, на основании наличия нескольких рентгенологических признаков, которые, в зависимости от вызываемых ими нарушений, подразделяются на две группы. Первая, – отражающая амортизационные функции диска (сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластин, наличие остеофитов, скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обизвествление фиброзного кольца, развитие артрозов, образование унковертебрального артроза при патологии шейного отдела).

Вторая, – отражающая нарушения двигательных функции ПДС, которые наиболее четко определяются при функциональных пробах (выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистого отростка, сближение поперечных отростков, локальный «блок» – симптом распорки, а также обызвествление диска треугольной формы, обращенное верхушкой в межпозвонковое отверстие).

В практике рентгенологов и невропатологов в большинстве случаев нет четкого параллелизма между рентгенологическими симптомами и тяжестью клинических проявлений заболевания. Заметим, что при выраженных далеко зашедших деструктивных изменениях структурных костно-суставных образований позвоночника и межпозвоночных дисков, которые в итоге приводят к обездвиженности пораженного отдела позвоночника и выключению его из биокинематической цепи, клинические неврологические симптомы, как правило, отступают на второй план.