Обследование нервной системы

У больных остеохондрозом позвоночника возникают нарушения функции центральной и нервной периферической систем.

В первую очередь, как уже упоминалось, в процесс вовлекаются спинно-мозговые корешки и позвоночные нервы. При поражении этих образований различают две стадии: первая – раздражения (стадия ирритации) и вторая – нарушения проводимости (стадия выпадения). Для первой стадии характерно наличие гиперестезии, повышения тонуса, сухожильных и перистальных рефлексов соответственно уровню поражения позвоночного нерва. Стадия выпадения характеризуется возникновением нарушений кожной чувствительности (гипестезия, анестезия, парестезия), снижением или выпадением рефлексов в соответствующих миотомах, а также развитием гипотонии, гипоатрофии или атрофии мышц.

При остеохондрозе позвоночника из периферических образований, кроме позвоночных нервов, нередко могут поражаться нервные сплетения, чаще всего плечевое, реже – пояснично-крестцовое сплетение; патология сплетений обусловлена, как правило, мышечно-тоническими реакциями, развившимися в результате изменения двигательного стереотипа. Возникновение рефлекторных сокращений (миофиксации) некоторых мышц приводит к механическому сдавлению (компрессии) отдельных стволов нервных сплетений. Плечевое сплетение, например, может сдавливаться в межлестничном пространстве при сокращении одноименных мышц, а верхние пучки поясничного сплетения – напряжением подвздошно-поясничной мышцы. Сдавливания нервов могут возникать в тех случаях, когда они, в обычном анатомическом положении проходят через мышцы. Подобным образом поражаются седалищный, задний кожный бедренный, нижний ягодичный, наружный кожный бедренный и малоберцовый нервы. Специалисту мануальной терапии необязательно знание всех нервных образований (нервы, ветви, пучки, сплетения, стволы и пр.), число которых составляет более 850-ти. Для диагностики вертебральных и экстравертебральных нарушений достаточно знания нервов и области их иннервации, а также практических навыков исследования кожной чувствительности рефлексов.

Исследование рефлексов производят в определенном порядке – сверху вниз (рис. 4.22, 4.23).

Сгибательно-локтевой, или бицепс рефлекс (рис.4.22 а), вызывают ударом по сухожилию или по большому пальцу, положенному на сухожилие двуглавой мышцы плеча или при слегка согнутом и супинированном предплечье. Ответной реакцией на удар будет сгибание предплечья. Уровень замыкания рефлекторной дуги данного рефлекса - сегменты С₅–С₆ и мышечно-кожной нерв.

Разгибательно-локте-вой (трицепс рефлекс) (рис.4.22 б) вызывают ударом по

сухожилию трехглавой мышцы при согнутом под прямым углом локте. Ответная реакция – сегменты С₆–С₇ и лучевой нерв.

Карпорадиальный (надкостничный) рефлекс (рис.4.22в) вызывают ударом по шиловидному отростку лучевой кости при согнутом под прямым углом локте и полусупинированном предплечье. Ответная реакция – сгибание и пронация предплечья. Уровень замыкания дуги – С₅–С₆ и мышечно-кожная ветвь лучевого нерва. Аналогично вызывают карпоульпарный рефлекс ударом по шиловидному отростку лучевой кости. Ответная реакция – супинация предплечья и легкое сгибание локтя. Уровень замыкания дуги – сегменты С₈–D₁.

Коленный рефлекс (рис.4.23 а) вызывают ударом по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенника при слегка согнутой в колене ноге. Ответная реакция – разгибание голени, уровень замыкания дуги сегменты L₂–L₄, бедренный нерв.

Ахиллов рефлекс (рис.4.23 б) вызывают ударом по ахиллову сухожилию при стоянии на коленях с висячими вниз стопами. Ответная реакция – подошвенное сгибание стоп. Уровень замыкания дуги – сегменты S₁–S₂, большеберцовый нерв. Помимо вышеописанных рефлексов при диагностике эктравертебральных нарушений значительную информацию представляют и другие рефлексы. Например, анальный рефлекс, замыкание дуги сегмент – S₅, верхний брюшной – сегменты D7–D₈, средний брюшной (чревный, мезогастральный) – сегменты D₉–D₁₀, нижний брюшной (инфраумбиликальный, подчревный) – сегменты D₁₁–D₁₂, ягодичный – сегменты L₄–S₁, кремастерный – сегменты L₂–L₃, подошвенный – сегменты S₁–S₂, и др.

При исследовании рефлексов определяются их нормальное состояние (норморефлексия), повышение (гиперрефлексия), понижение (гипорефлексия), асимметрия (анизорефлексия) и полное отсутствие (арефлексия).

Симметричное изменение рефлексов не всегда является признаком повреждения нервной системы, тогда как анизорефлексия, как правило, указывает на повреждение центрального или периферического отрезка рефлекторной дуги.

При дегенеративно-деструктивных процессах в ПДС, кроме локальных вертебральных и экстравертебральных синдромов, в клинической картине заболеваний, как правило, наблюдаются симптомы поражения нервной вегетативной системы. Схема вегетативной иннервации представлена рис.4.24.

Согласно классификации Н.С. Четверикова (1968), к заболеваниям вегетативно-нервной системы относятся:

1) заболевания органического поражения нервной вегетативной системы на всех ее уровнях;

2) вегетопатия;

3) вегетоневроз.

Вегетативные синдромы при шейном и поясничном остеохондрозе описаны Я.Ю. Попелянским (1981). При поражении позвоночных нервов на любом участке симптомы болезни, чаще всего боль, выявляются не только в месте поражения, но и в участках, отдаленных от очага. Эти явления репреркуссии описаны А.Томасом (A.Thomas, 1926), М.Б. Кролем (1936) и Г.И. Маркеловым (1948).

Различные поражения нервной парасимпатической системы проявляются усилением потоотделения, сужением зрачков, брадикардией, дыхательной аритмией, красным дермографизмом и усилением перистальтики кишок; симпатической – расширением зрачков, запорами, тахикардией, повышением кровяного давления и белым дермографизмом.

Особое значение для топической диагностики имеют нарушения потоотделения, кожной температуры, исчезновение пиломоторного рефлекса и рефлекторного дермографизма в участках тела, соответствующих пораженному сегменту. Для поражения шейного отдела характерен синдром Клод-Бернара-Горнера с триадой симптомов – птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка на стороне поражения.

Богатая симптоматика наблюдается при поражении грудного отдела: реперкуссионная боль в области сердца, явления острого живота, нарушения функций печени, желудка и других органов. В таких случаях больные нередко подвергаются хирургическим операциям по поводу подозрений на острый аппендицит, холецистит, опущенную почку, аднексит и др.

Особого внимания заслуживают вегетативные расстройства при поражениях периферических нервов. При этом наблюдаются вазомоторные расстройства, нарушения потоотделения, похолодания кистей и стоп, трофические расстройства мышц, кожи, ногтей, образование трофических язв, остеопороз костей и др.

Известен также заднешейный синдром – синдром позвоночной артерии или нерва, впервые описанный Ю.Барре (J.A.Barre, 1925), который наблюдается при шейном остеохондрозе и связан с микротравматизацией симпатического сплетения унковертебральными разрастаниями и суставными отростками при их подвывихе (синдром Баре-Льеу).

У женщин в возрасте 30–60 лет наблюдается синдром Фромана-Вагелина. Он проявляется ощущением удара электрическим током, жжением, онемением, ползанием мурашек, болезненностью суставов, чаще ночью и в зависимости от положения рук.

К методам клинического обследования вегетативных расстройств относятся: исследования дермографизма, глазосердечного рефлекса Ашнера-Даньини, кожной температуры, а также исследование потоотделения, пиломоторного рефлекса и чувствительности зон Захарьина-Геда.

Однако компремированные позвоночные нервы, нервные стволы и сплетения вызывают не только нарушения чувствительности и рефлексов, в равной мере они могут вызывать нарушения функций иннервируемых ими мышц и расстройства движений в суставах. Поэтому для топической диагностики уровня поражения позвоночных нервов является важным исследование тонуса и силы мышц, а также объема движений суставов соответственных сегментарной иннервации.

4.7. Исследование мышц

4.7.1. Исследование мышц шейного отдела

Многочисленные мышцы шейного отдела и головы функционально подразделяются на отдельные группы, имеющие общие сегменты иннервации и выполняющие одинаковые двигательные акты. Так, грудино-ключично-сосцевидная прямая головы и шеи и передняя лестничная мышцы (иннервация – сегменты С₁–С₃, С₅ –С₈) выполняют сгибание головы и шеи. Для исследования данных мышц врач становится лицом к пациенту, правую руку ладонной поверхностью кладет на его лоб, а левую – на место прикрепления мышц. Во время сгибания головы врач оказывает сопротивление правой рукой, «тест сгибания» и одновременно левой пальпирует мышцы (рис. 4.25 а).

Ременные, прямые, задние мышцы головы и трапециевидные мышцы выполняют функцию разгибания головы (иннервация – сегменты С₁–С₄, 11 черепной нерв). Функциональную оценку данной группы мышц определяют «тестом разгибания» (рис.4.25б).

Грудино-ключично-сосцевидная и нижняя косая мышца головы, иннервируемые сегментами С₁–С_2, выполняют повороты головы в сторону. Для обследования этих мышц врач кладет ладонную поверхность одной руки на щеку больного, а другой определяет сокращение мышцы на противоположной стороне (рис.4.26).