И нижних конечностей

Исследование мышц пояснично-крестцовой области и нижних конечностей начинают с пальпации продольных мышц спины. При этом тщательно пальпируют многораздельные мышцы спины сверху вниз с двух сторон и определяют уровень и сторону рефлекторного напряжения.

Затем исследуют функцию прямых, косых мышц живота и больших поясничных мышц, которые получают иннервацию от грудных позвоночных нервов, сегментов D₇–D₁₂, L₁–L₃ и выполняют функцию сгибания туловища.

Тазобедренный сустав является многоосевым суставом. В нем осуществляются движения трех видов: сгибательно-разгибательные, приведение-отведение и вращение (ротация наружная и внутренняя).

Сгибательные движения в нижних конечностях осуществляют следующие мышцы: подвздошно-ягодичная (иннервация – люмбальные позвоночные нервы, сегменты L_1-4), большая поясничная (иннервация – та же), большая ягодичная (иннервация – нижний ягодичный нерв, сегменты L₅– S₁– S₂), мышцы, напрягающая фасцию бедра (иннервация – бедренный нерв, сегмент L₄–L₅) и прямая мышца бедра (иннервация – та же). Разгибательные движения осуществляют мышцы: полусухожильная, полуперепончатая (иннервация – седалищный нерв, сегменты L₅ - S₂) и длинная головка двуглавой мышцы бедра (иннервация – большеберцовый нерв, сегменты L₄–L₅).

Приведение бедра осуществляют большая, длинная малая и короткая приводящие мышцы бедра (иннервация – запирательный нерв, сегменты L₂–L₄) и гребешковая мышцы (иннервация – бедренный нерв, сегменты L₁–L₃). Отведение – средняя ягодичная (иннервация – верхний ягодичный нерв, сегменты L₄–S₁) и малая ягодичная мышца (иннервация – большой ягодичный нерв, сегменты L₄–L₅–S₁).

Исследование отведения и приведения бедра иллюстрирует рис.4.38. Функцию отведения и приведения бедер определяют еще одним способом (рис.4.39). Пациент лежит на спине, врач сидит у нижнего края кушетки и обеими руками обхватывает голени пациента выше щиколоток. Пациент сначала разводит ноги в стороны, а затем сводит их. Во время движения врач постепенно усиливает сопротивление и определяет мышечную силу этих движений. Аналогичным способом определяют объем внутреннего и наружного вращения бедра: пациент лежит на кушетке лицом вверх, врач сидит у ножного конца, бедра внутрь и наружу вначале одной, а затем обхватывает голени выше лодыжек и поочередно проводит ротацию б другой ноги.

Наружную ротацию бедра осуществляет внутренняя и наружная запирательные мышцы (иннервация – крестцовое сплетение, сегменты S₁–S₃), длинная головка двуглавой мышцы бедра (иннервация – большеберцовый нерв, сегменты L₄-L₅), большая ягодичная (иннервация – нижний ягодичный нерв, сегменты L₅–S₁–S₂) и гребешковая (иннервация – бедренный нерв, сегменты L₁-L₃) мышцы. Внутреннюю ротацию – средняя ягодичная мышца (иннервация – верхний ягодичный нерв, сегменты L₄–L₅–S₁). Исследование ротационных движений бедра отражает рис.4.40.

Сгибание голени (рис. 4.41 а) достигается сокращением двуглавой (иннервация – седалищный нерв, сегменты L₄–S₁) и полуперепончатой (иннервация – седалищный нерв, сегменты L₄–S₁) мышц.

Разгибание голени (рис.4.41 б) осуществляется четырехглавой мышцей бедра (иннервация – бедренный нерв, сегменты L₂–L₄), медиальной и латеральной и широкими мышцами бедра (иннервация – бедренный нерв, сегменты L₂–L₄), короткой и длинной малоберцовыми (иннервация – малоберцовый нерв, сегменты L₄–S₁) и прямой мышцы бедра (иннервация – бедренный нерв, сегменты L₂–L₄).

Приведенные стопы выполняют передняя и задняя большеберцовые мышцы (иннервация – малоберцовый, большеберцовый нервы, сегменты L₄-L₅), а отведение – малоберцовая мышца (иннервация – малоберцовый нерв, сегменты L₄–L₅). Исследование функций приведения и отведения стопы иллюстрирует рис. 4.42.

Таким же способом исследуют ротационные внутрь и наружу движения в коленном суставе. Поражение поясничных и крестцовых сегментов, как правило, приводит к различным расстройствам движений нижних конечностей. Рис. 4.43 иллюстрирует иннервацию и виды движений нижней конечности: разгибание и сгибание бедра (а), сгибание и разгибание голени (б), сгибание и разгибание стопы (в), приведение и отведение наружу стопы (г).

В отечественной литературе о таковых не упоминается, хотя многие из них заслуживают внимания. К ним относятся:

Тест Бери (Berry): уменьшение боли при переходе тела пациента из положения, стоя в положение сидя. Тест указывает на поражение илиосакрального сочленения.

Тест Браггарта (Braggart): выполняют симптом Лассега и определяют положение ноги, в которой возникает боль. Затем опускают ногу ниже уровня боли и сгибают ее в тазобедренном и коленном суставах. Если сгибание ноги не сопровождается усилением боли (отрицательный признак), то это может указывать на патологию илиосакрального сочленения. Положительный тест характерен для поражения невральных структур.

Тест Дейвел-Мея (Develle-May): этот тест применяют для определения этиологического фактора боли в области седалищного нерва или его корешков. Пациент сидит на стуле, вытягивает больную ногу до тех пор, пока не появится боль. В этот момент врач зажимает коленками ногу пациента и пальцами надавливает на седалищный нерв выше подколенной ямки. Сильная боль указывает на поражение седалищного нерва, а отсутствие ее – на наличие других причин.

Тест Эйля (Ely): пациент лежит на кушетке лицом вниз, его стопы свисают над краем кушетки. Поочередно сгибают ноги в коленных суставах и пятки приближают к противоположной ягодице. Если в этот момент появляется боль в бедре (положительный тест), то это указывает на патологию поясничных мышц или широкой фасции бедра.

Тест Эрихзена (Erichsen): пациент лежит на кушетке лицом вверх. Врач сдавливает руками гребешки подвздошных костей. Появление боли свидетельствует о поражении илиосакрального сочленения.

Признак Гровера (Grower): пациент, опираясь руками на бедра, помогает туловищу перейти из сидячего в вертикальное положение. Признак положительный при поражении люмбосакрального ПДС.

Тест Гувера (Hoower): этот тест является важным для выявления симуляции поднятия прямой ноги. Когда пациент пытается поднять больную ногу, то он рефлекторно напрягает здоровую ногу и для уравновешивания давит пяткой на кушетку. В момент поднятия больной ноги врач захватывает пятку здоровой ноги. Если во время поднятия здоровой ноги не определялось напряжения и давления пяткой, то значит, пациент не делал попытки.

Тест Лаквера (Laquerre): пациент лежит на спине. Сгибает бедро и колено. Отводит бедро и вращает его наружу. Наличие боли свидетельствует о заболевании тазобедренного сустава.

Тест Левина (Lewin): пациент стоит спиной к врачу, врач осторожно сгибает сначала правое, а затем левое колено. Пациент выпрямляет одновременно обе ноги. При люмбосакральной патологии эти движения болезненные и колено больной ноги стремится первым к сгибанию.

Тест Макбрайдса (Mc Brides): пациент стоит на здоровой ноге, а больную, согнув в колене и тазобедренном суставе, с помощью рук приводит к грудной клетке, прикасаясь коленом к подбородку, это движение выполняется легко даже при патологии люмбальных ПДС. Если молодой пациент отказывается выполнять такое движение, ссылаясь на боль, то это дает возможность подозревать симуляцию.

Тест Мельгрема (Milgrames): пациент лежит на спине. Выпрямленные ноги поднимает на высоту 5 см кушетки и, как можно дольше, удерживает в таком положении. Тест считается отрицательным, если пациент удерживает ноги, более 30 сек. Если пациент не выдерживает такой экспозиции из-за боли, то тест считается положительным и свидетельствует о вовлечении в процесс твердой мозговой оболочки.

Тест Патрика (Patrick) F-AB-ER-E: этот тест имеет большое значение при обследовании больных старшего возраста. Пациент лежит на спине. Врач берет ногу пациента выше лодыжек и сгибает ее под углом 90⁰ в коленном и тазобедренном суставах (F), отводит бедро (АВ), вращает его наружу (ER) и разгибает (Е). Боль в позиции АВ и ER указывает на патологию тазовых костей.

Признак Ванцетти (Vanceters): при патологии седалищного нерва, как бы ни был выражен антальгический сколиоз, таз всегда сохраняет горизонтальное положение.