Эффективность психоаналитической терапии

Проблема оценки эффективности психоанализа в качестве тера­певтической системы традиционно не являлась фокусом исследо­ваний, в то время как жанр описания индивидуальных случаев, на­против, исконно традиционен. Более того, именно практика обсуж­дения единичных индивидуальных случаев в немалой степени спо­собствовала рождению новых теоретических концептов (как это произошло с понятиями «трансфера-контртрансфера», например) или приводила к модификациям психотерапевтических методов и систем. Такое положение вещей неслучайно для психоанализа с его пристальным вниманием к феноменологии и качественному анали­зу, хотя именно этой позиции психоанализ обязан обструктивизму со стороны позитивистски настроенных представителей сциентиз­ма (см., например, почти 50-летнюю критику психоанализа со сто­роны Г.Ю.Айзенка).

Интересно в этой связи высказывание Фрейда, относящееся к началу оформления психоанализа как нового метода психотерапии в котором он, по сути дела, предвосхитил последующую позицию противников открытого им метода научного мышления. В «Очер­ках по истории истерии» он с некоторым удивлением признается: «...Мне самому кажется странным, что истории болезни, которые я пишу, читаются как новеллы и что они не поддаются оценке с точ­ки зрения строгой научности. Меня утешает лишь то, что к этому меня привела скорее природа объекта исследования, чем моя соб­ственная склонность» [13]. Современный психоанализ сближает подобный способ научного анализа с герменевтикой и понимаю­щей психологией (как считают Х.Томэ и X. Кэхеле) [10], а также со своеобразной психоаналитической археологией, воссоздающей ис­торию целых эпох по их «обломкам». «Способность реконструиро­вать опыт другого, - пишут авторы, - является одной из предпосы­лок, из которой надо исходить, если проводится психоаналитиче­ское лечение» [10. - Т. 1. - С. 51]. Стоит заметить, что даже с учетом очевидных ограничений case study в качестве метода познания все­общих закономерностей, на которые претендует классическая на­учная парадигма, современная психиатрия и клиническая психоло­гия накопили столь блистательный архив изучения индивидуаль­ных случаев К. Ясперсом и Р. Лэнгом, Э. Фроммом и Д. В. Винни­коттом (ряд имен великих может быть продолжен), что правомер­ность подобного метода познания «по прецеденту» вряд ли стоит оспаривать. Вместе с тем в последние два десятилетия утверждает­ся и другая научная парадигма, связанная, с одной стороны, с ульм­ским направлением во главе с Томэ и Кэхеле, активно поддержива­ющими изучение психоаналитического процесса и его переменных, собравшими целую научную библиотеку из дословных записей (транскриптов) психоаналитических случаев, а с другой - с направ­лением североамериканских психоаналитиков во главе с Л. Любор­ским, М.Хоровицем, Л.Бенджамин, разрабатывающими когнитив­но-психодинамическую модель исследования и специальный мето­дический инструментарий анализа текстов на основе более сциен­тистской исследовательской парадигмы. Не стоит исключать из все­го пространства исследований научную дискуссию и постоянную ревизию теории психоанализа, его объяснительных построений, основополагающих концептов (метапсихологию). Горячими дискус­сиями сопровождается обсуждение прагматических вопросов о по­казаниях и противопоказаниях к психоанализу, о возможности ин­теграции психоанализа с другими психотерапевтическими процедурами и соответственно изменении традиционных форм психо­аналитического сеттинга. Конечно, одним из ключевых вопросов остается оценка эффективности психоанализа, впрочем, вопрос трудноразрешимый в отношении пока всех существующих психо­терапевтических систем в силу недостаточной разработанности са­мой методологии научных исследований в области психотерапии, ее междисциплинарного положения в науке и несоответствия в зна­чительной мере гуманитарного понятийного аппарата с естествен­но-научными принципами эмпирического исследования.

Общий объем эмпирических исследований с использованием спе­циально разработанных процедур оценки переменных терапевтичес­кого процесса, включая характер психопатологии, стадиальность те­рапии как процесса, роль трансфера и контртрансфера, пока невелик.

В своем обзоре современных психотерапевтических систем Дж. Про-хаска и Дж.Норкросс (1994) дают панораму эмпирического изуче­ния эффективности психоанализа, ссылаясь на работы, выполнен­ные по преимуществу в позитивистском ключе. Опираясь на пуб­ликацию этих авторов, опишем некоторые из них, Р.Найт (1941) провел сравнение предполагаемого прогноза в отношении пациен­тов, находящихся на обследовании не менее шести месяцев, с оцен­кой его результатов. Данные включали предварительные гипотезы аналитиков, что пациент «очевидно, вылечится»; его состояние «зна­чительно улучшится», «не изменится» или «ухудшится» к моменту окончания анализа. Это исследование проводилось как кросскуль-турное, включало данные о пациентах, наблюдаемых в психоанали­тических институтах Берлина, Лондона, Чикаго и Топека. Разделив пациентов в соответствии с клиническим диагнозом, Найт получил следующие результаты (табл. 2). В среднем приблизительно половина пациентов, завершающих психоанализ, вылечились или их со­стояние значительно улучшилось.

Таблица 2