Показания к корсетотерапии. Позвоночные корсеты

Современные показания для применения корсетов у пациентов с идиопатическим сколиозом зависят прежде всего от величины дуги (по крайней мере, от дуги величиной 25°). Важное значение имеют документально подтвержденное прогрессирование деформации, а также высокий риск дальнейшего прогрессирования — минимум до 40-45°. Косметический дефект тоже является одним из показаний для назначения корсета. Решение во всех случаях принимается на индивидуальной основе, а не диктуется набором произвольных догматических критериев.

Во многих случаях при величине идиопатической дуги менее 25° назначение корсета легко предупреждает прогрессирование. Но для большого числа пациентов с такими деформациями ношение корсета является излишним (так как деформация не прогрессировала бы и без лечения). Этому неоправданному ношению корсета подвергается много пациентов. Их семьи несут финансовые расходы, а побочное действие корсетов приносит пациентам потенциальный физиологический вред.

Документально зафиксировать прогрессирование идиопатического сколиоза лучше всего при помощи серии рентгенографических исследований. Увеличение искривления на 5° по Коббу на серии последовательных рентгенограмм говорит о значительном прогрессировании. Эта оценка прогрессирования предполагает исключение источников так называемых внутренних и внешних ошибок измерения. R. Morrissy [1990] в работе «Технология измерений сколиотической деформации по Коббу» в 1986 г. продемонстрировал существенные внутренние ошибки при измерении дуги на идентичных рентгенограммах — до 5-6°, а иногда даже выше 7-8° (речь идет об ошибках при измерении рентгенограмм).

Внешние ошибки вызываются вариантами положения рентгеновской трубки, позиции пациента, временем дня и могут составлять 2-11°. Несмотря на погрешности в процессе рентгенографического контроля, одиночные изменения в 5° при измерении по Коббу изучаются и документируются для определения прогрессирования идиопатического сколиоза.

Определение индивидуально у каждого пациента прогноза риска прогрессирования деформации в настоящее время все еще затруднительно, поскольку существует большая индивидуальная вариабельность риска прогрессирования для деформаций величиной 20-30°. Данные литературы показывают, что прогрессирование деформации при идиопатическом сколиозе зависит от множества факторов, в том числе от исходной величины деформации, возраста пациента, степени зрелости скелета, времени начала менструаций. Важны также семейный анамнез, пол, характер искривления и данные теста Риссера.

В своем ретроспективном обзоре, касающемся идиопатического сколиоза и его прогрессирования, J. Lonstein и J. Karlson (1984) показали, что полный и точный прогноз риска прогрессирования для каждого пациента с кривизной 20-30° индивидуально невозможен. Эти же авторы позже выявили взаимосвязь величины деформации, хронологического периода и признака Риссера, что может быть использовано для определения общей вероятности прогрессирования дуги индивидуально для каждого пациента. Все эти данные врач получает при первом визите пациента и констатирует вероятность прогрессирования дуги, о чем уведомляются и сам больной, и его семья. Позже решается вопрос о начале активного корсетного лечения индивидуально для каждого пациента.

Еще один фактор, принимаемый во внимание перед назначением корсетного лечения, — завершенность формирования величины кривизны у пациента. Верхняя граница величины деформации, поддающейся корсетному воздействию, — 40-45°. J. Lonstein, J. Karlson отметили, что продолжающееся прогрессирование выше этих значений менее вероятно у пациентов с законченным формированием скелета. Например, пациент, у которого формирование скелета завершилось, а дуга имеет величину 30°, подвергается риску дальнейшего прогрессирования только в пределах 5°. Прогрессирование расценивается как незначительное, и такой пациент не нуждается в назначении корсета.

Таким образом, современные критерии назначения корсетов — это величина деформации, локализация деформации, состояние зрелости скелета. A. Nachemson [1995] предлагает набор основных показаний для корсетного лечения — в зависимости от величины деформации, локализации деформации и признака Риссера.

Позвоночные корсеты. Множество современных конструкций позвоночных корсетов применяются как средства консервативной терапии в основном при юношеском идиопатическом сколиозе.

Наиболее широко применяемыми являются две категории корсетов:
- шейно-грудопояснично-крестцовые аппараты, или cervico-thoraco-lumbo-sacral orthoses (CTLSO);
- грудопояснично-крестцовые аппараты, или thoraco-lumbo-sacral orthoses (TLSO).

CTLSO — это варианты, копирующие корсет Мильвоки, a TLSO — другие конструкции. Варианты TLSO подразделяются на высоко- и низкопрофильные конструкции. Стандартный Бостонский грудопоясничный корсет и пластиковый жакет Вильмингтона — примеры низкопрофильных корсетов, а в качестве примера высокопрофильного TLSO можно привести Бостонский корсет с подмышечным разгибанием (стандартный Бостонский грудной корсет).

Позвоночные корсеты классифицируются также по методу позвоночной коррекции (активные и пассивные).

Активными позвоночными корсетами являются все конструкции с давлением, осуществляемым на все специфические анатомические точки на стороне деформации в пределах корсета. Одновременно происходит разгрузка противоположной области с тем, чтобы пациент мог активно напрягать позвоночник и корригировать свою позицию активными мышечными усилиями. Примеры такого корсета — Бостонская корсетная система и корсет Мильвоки.

Пассивные позвоночные корсеты — это все корсеты «полного контакта», внутри которых нет свободного пространства для активной коррекции деформации позвоночника. Коррекция пассивна, и плотно прилегающий подогнанный корсет не допускает активного мышечного напряжения. Пример такого корсета — пластиковый жакет Вильмингтона.

Позвоночные корсеты также можно классифицировать в зависимости от программы их применения (т. е. в дневное или ночное время). Но все вышеназванные корсеты могут применяться круглосуточно, примером же «ночного» корсета может быть ортопедический аппарат Чарльстона (Charleston).

Корсет Мильвоки. В 1950 г. W. Blount и Schmidt применили корсет Мильвоки для послеоперационной иммобилизации больных; при поддержке J. Мое он стал применяться для консервативного лечения больных сколиозом (рис. 5.17). О конструктивных особенностях этого корсета было сказано выше. Он неоднократно модифицировался в разных странах, в основном с сторону увеличения доли подбородочно-затылочной тракции, например, контролируемая дистракция между тазовым поясом, нижней челюстью и затылком — так называемая эдинбургская модификация корсета Мильвоки [Blount, Schmidt, Bidwell, 1958].

Рис. 5.17. Корсет Мильвоки (CTLSO), вид сзади [Ogilvie, 1995]: поперечные тяги расположены на разных уровнях; вертикальные стойки соединяют тазовую опору и шейное кольцо

Другой путь модификаций корсета Мильвоки — увеличение доли латерального воздействия на позвоночную кривизну, т. е. дальнейшее развитие применения латеральных мягких пелотов — предложен В. Блаунтом.

При довольно большой для того времени начальной коррекции (около 10 %) очень высоки были показатели неудач после отмены корсета: при исходном искривлении меньше 35° — 9 %, от 35 до 45° — 62 %, выше 45° — 96 % потери коррекции. Нужно учесть, что неудача при назначении корсета — это продолжающееся прогрессирование дуги (дуга больше исходной) после отмены корсета.

Однако, следует отметить, что корсетное лечение идиопатического сколиоза стало успешно и широко применяться только после появления корсета Мильвоки. Он остается стандартом для оценки других типов корсетов, потому что данные длительных сроков наблюдения имеются только в связи с его применением. Длительные наблюдения A. Edmonson, J. Morris [1997], R. Reiser, H. Shufflebarqer [1976], W. Carr с соавторами [1997], D. Mellencamp и W. Blount [1977] показывают, что главное в корсете Мильвоки — это удачное предотвращение прогрессирования умеренных искривлений.

Бостонская корсетная система. Эволюция конструкции корсета Мильвоки сопутствовала появлению грудопояснично-крестцовых корсетов (TLSO).

Бостонская корсетная система впервые была применена в 1971 г. в детском медицинском центре г. Бостона (штат Массачусетс, США) и в настоящее время получила широкое распространение. Оригинальная конструктивная концепция подразумевает использование сборного симметричного грудопояснично-тазового модуля вместе с конструкцией для поясничного сгибания и антилор дозирующего эффекта, площадки «рельефного» или «пустотелого» профиля, противоположного площади давления (для возможности активных движений позвоночника и для поддержания позы). В концепцию применения Бостонской корсетной системы входит обязательная программа физических упражнений.

Индивидуальное конструирование корсетов с учетом конструктивных особенностей и вариантов дизайна зависит от данных полного рентгенографического обследования. Проект определения места мягкой прокладки, конфигурации модуля и площади рельефа или контакта переносится в правильном формате, а изготовленный модуль соответственно этому изменяется — при помощи подрезания и придания нужной формы, с добавлением давящей мягкой прокладки.

На рисунке (рис. 5.18) изображены типичные Бостонские корсеты для коррекции различных деформаций: поясничных (а), грудных (б) и грудопоясничных (в). Все корсеты имеют рельефные площадки и противоположные пелоты для оппозитного давления и достижения поясничного сгибания (с учетом брюшной вогнутости, плоскости заднепоясничного контура и низких задних и передних линий корсета для тазового контроля).

Рис. 5.18. Типы Бостонских корсетов

Поясничное сгибание, или выравнивание нормального поясничного лордоза, — фундаментальный принцип Бостонской корсетной системы. Основным смыслом корсета является облитерация поясничного лордоза [Мое, 1973], приводящая к развитию хорошо известного феномена временной и частичной коррекции в корсете. Облитерация поясничного лордоза вы зывает компенсаторную гиперэкстензию грудного отдела позвоночника, обеспечивая большее пространство для тел грудных позвонков, что ведет к деротационному эффекту. Другой принцип Бостонской корсетной системы — это так называемое подмышечное разгибание. Оно применяется при сколиотических дугах с вершиной на уровне позвонковТh₇ - Th₉.

S. Ааго и R. Burstrom [1981] доказали связь поясничного сгибания с деротацией и коррекцией сколиотической дуги. М. Lindh [1980] отметил, что латеральная коррекция дуги сопровождается поясничным сгибанием. J. Lange [1979] относит лучшую коррекцию дуги Бостонским корсетом к поясничному сгибанию и контролю таза. Хотя оптимальный уровень поясничного сгибания неизвестен, A. Uden, S. Willner, Н. Pet- terson [1983] показали увеличение коррекции дуги на 30-50 % во время терапии при помощи Бостонской корсетной системы, объясняемое уменьшением поясничного лордоза в корсете. Они также показали, что эффект коррекции позвоночной кривизны, создающийся увеличением поясничного сгибания в корсете, проявляется как в грудной, так и в поясничной области.

Поясничное сгибание достигается индивидуальным модулем с учетом абдоминальной вогнутости и задней плоскости при конструировании последнего. Контроль позиции ягодиц обеспечивается увеличением заднего размера модуля.

Таким образом, основные биомеханические механизмы действия Бостонской корсетной системы таковы:
- пассивный механизм — поясничное сгибание, поперечное воздействие латеральными мягкими прокладками в трех точках и полный контакт с корсетом;
- активный механизм — мышечный контроль изменения положения туловища.

Другие типы корсетов. Корсет Стагнара. Одними из до сих пор применяемых корсетов являются так называемые «лионские корсеты». Их предложил основатель лечения сколиоза во Франции Pierre Stagnara. Он ввел дистракционный корсет для коррекции особо тяжелых деформаций, а также корсет с тремя точками опоры для консервативного лечения сколиоза. В настоящее время данный корсет применяют в комплексе с консервативными мероприятиями для предотвращения прогрессирования сколиоза. Пассивные силы в этом корсете действуют в саггитальной и фронтальной плоскостях (рис. 5.19).

Рис. 5.19. Корсет Стагнара [Кригхофф, 1984]

Группа ортопедических аппаратов Шеде (Shede). 1. Корригирующая кроватка Шеде для больных сколиозом. Применяется у детей грудного возраста. За счет давления на вершину искривления достигается коррекция или гиперкоррекция. Коррекция возможна только при С-образном сколиозе (рис. 5.20).

Рис. 5.20. Принцип действия кроватки Шеде при сколиозе [Кригхофф, 1984]

2. Активно корригирующий корсет Шеде, выполненный из твердых материалов с асимметричным тазовым каркасом. Конструкция оказывает давление на выпуклую сторону искривления, в результате чего происходит активная коррекция сколиоза и выпрямление туловища (рис. 5.21).

Рис. 5.21. Активно корригирующий корсет Шеде при правостороннем сколиозе [Кригхофф, 1984]

3. Пассивный корсет Шеде, поддерживающий позвоночник и снимающий нагрузки с внутренних органов. Точки воздействия корсета расположены во фронтальной плоскости (рис. 5.22).

Рис. 5.20. Принцип действия кроватки Шеде при сколиозе (Кригхофф)

Корсеты ЦНИИПП. 1. Фиксационный пассивно корригирующий корсет с матерчатым клапаном на шнуровке.

2. Функциональный активно корригирующий корсет. Корригирующие условия в этом корсете достигаются асимметричным расположением частей корсета (боковых и грудных шин, подмышечных пелотов). Сторона корсета, соответствующая вогнутости искривления, выше противоположной, благодаря чему опущенное надплечье поднимается. Стенка полукорсета и подмышечная шина с пелотом на стороне вогнутости составляют две силы корригирующего действия. Они препятствуют наклону тела в эту сторону.

3. Третья сила корригирующего действия — в виде пелота — направлена по оси заднего отдела ребра, соответствующего позвонку на вершине дуги первичного искривления. Эта сила удерживает грудную клетку от девиации в сторону реберного горба и создает условия для исправления кривизны.

Функциональный активно корригирующий корсет с головодержателем. Это модификация корсета Мильвоки (особенностью является наличие шарниров на продольных шинах корсета для увеличения мобильности позвоночника и активности мышц).