Современные модификации психоаналитической психотерапии

Вариации, вносимые в стандартно проводимые процедуры ана­лиза, имели место на протяжении всей истории психоанализа. В не­которых случаях инновации приводили к отвержению неортодок­сального аналитика (например, как это произошло с Вильгельмом Райхом или Фрицем Перлсом), и «еретик» становился основопо­ложником какой-то новой терапевтической системы. В других слу­чаях изменения выглядели как практическая необходимость, по­скольку некоторые пациенты не могли выносить фрустрации, неиз­бежно сопутствующие длительному интенсивному анализу из-за слабости Эго или ограниченных финансовых ресурсов. Именно в связи с упомянутыми факторами получили распространение систе­мы краткосрочной психодинамической терапии, с одной стороны, и современные психоаналитические направления в духе теории объектных отношений - с другой (см. следующую главу).

Критикуя традиционный психоанализ, Ф. Александер и Т. Френч (1946) утверждали, что хотя с помощью ортодоксального анализа были найдены фундаментальные объяснения развития личности и психопатологии, универсальность Эдипова конфликта не обосно­вана и, следовательно, психоанализ как терапевтический метод нуж­дается в более гибком приспособлении к индивидуальной психопа­тологии пациента. Классический длительный психоанализ, по мне­нию авторов, оправдан при работе с неврозами и характерологи­ческими расстройствами, что же касается стрессогенных реакций и ситуационных невротических реакций средней тяжести, то прогресс в лечении может быть достигнут и в более сжатые сроки.

С целью доказательства необходимости инноваций в области психоаналитической процедуры и сеттинга Ф. Александер и Т. Френч исследовали 600 пациентов, прошедших краткосрочную психоаналитическую терапию продолжительностью от 1 до 65 сес­сий. Улучшение на фоне сокращенного курса терапии первоначаль­но считалось невозможным, предпочтение отдавалось пролонги­рованному курсу стандартного анализа, длительность которого могла составлять 10 лет, с частотой 5 раз в неделю. Следуя принципу гибкости, психоаналитическая терапия, считает Александер, должна стать индивидуализированной и по процедуре проведе­ния. Использование кушетки не является обязательным, терапия может проходить лицом к лицу. Беседа о текущих событиях, вол­нующих пациента, может сменяться свободными ассоциациями Трансферентный невроз можно развивать или его избегать. Ме­дикаментозное лечение и практическое переустройство условий жизни включаются по необходимости. Терапевтические советы и рекомендации высказываются наряду с динамическими интерпре­тациями.

Сторонники краткосрочной динамической терапии считают, что поскольку ежедневные сессии способствуют развитию исключитель­ной зависимости, чреваты пресыщением и превращением для паци­ента в рутинную необходимость, допустимы сессии с большими промежутками во времени. Как правило, частота сессий более ин­тенсивна в начале терапии, с тем чтобы между клиентом и терапев­том могли развиться интенсивные эмоциональные отношения; за­тем сессии проводятся с промежутком, который кажется оптималь­ным для конкретного клиента. После достижения прогресса тера­певт обычно прерывает лечение, чтобы дать клиентам шанс прове­рить их новые возможности и увидеть, насколько хорошо они мо­гут функционировать без терапии.

Такие прерывания также подготавливают почву для более ус­пешного окончания лечения. Перенос трактуется достаточно ши­роко и считается неотъемлемой частью любой психоаналитической терапии, хотя глубина трансферных отношений контролируется.

Глубокий трансферентный невроз обычно объясняется длитель­ностью стандартного анализа, поэтому при краткосрочной тера­пии не поощряется развитие трансферентного невроза. Негативный перенос может также осложнить терапию, и возможно его непоощ­рение при работе с определенными клиентами. Когда трансферент­ные взаимоотношения находятся под контролем и управляемы, а терапевт опирается на позитивный перенос в помощи клиенту, те­рапевтические улучшения наступают довольно скоро. Клиент с по­зитивным отцовским переносом, к примеру, с значительно боль­шей вероятностью примет предложение терапевта развестись, если брак деструктивен, или сменит работу на более подходящую, чем клиент с негативным переносом.

Природа трансфера контролируется соответствующим исполь­зованием интерпретаций. Если терапевт решает, что нет необходи­мости развивать невроз переноса, или, возможно, тот даже вреден, интерпретации будут ограничиваться текущей ситуацией, посколь­ку интерпретация инфантильных невротических конфликтов поощ­ряет регрессию и зависимость. Регрессия к ранним стадиям функ­ционирования также может интерпретироваться как избегание кон­фликтов, происходящих в настоящее время. С учетом этого обращение внимания на события в прошлом, приведшие к нарушению функционирования, считается целесообразным только для прояс­нения мотивов иррациональных реакций в настоящее время. Пси­хотерапевт также может контролировать перенос, позволяя себе быть в меньшей степени «проекционным экраном» и в большей сте­пени человеком того типа, какого ожидают увидеть клиенты, когда они обращаются к кому-то за помощью со своими личностными проблемами.

Когда терапевт в большей степени «реален» для пациента, реак­ции невротического перенесения с большей очевидностью будут выглядеть несоответствующими конкретной ситуации и развиваться с меньшей вероятностью.

Контртрансферные реакции со стороны терапевта также могут способствовать формированию более эффективных терапевтичес­ких отношений. Постепенно к контрпереносу складывается толе­рантное отношение (см. следующую главу); не предполагается ис­ключительно преодоление таких реакций за счет их анализа; более того, терапевт должен сознательно решить, какие реакции могут быть полезны для терапии, и выражать именно такие реакции. На­пример, если у клиента был крайне отвергающий отец, то, оставаясь «проекционным экраном», терапевт может побуждать негативный перенос, тогда как выражение принимающих установок может спо­собствовать развитию сотрудничающих терапевтических отношений.

Развитие безопасных и доверительных терапевтических отноше­ний показывает, станет ли возможным для клиента выражение чувств беспомощности, блокированных из-за ранних конфликтов с родителями. Открытое выражение таких эмоций и чувств, как гнев, эротические желания, зависимость, прежде находящихся под дав­лением защитных механизмов, ведет к терапевтическому успеху. С этих позиций корригирующему эмоциональному опыту прида­ется не меньшее значение, чем осознанию, исключительную важ­ность которого ортодоксальный анализ переоценивал.

Конечно, гибкость терапии не означает хаотического направле­ния процесса или перекоса в ту или иную сторону. В идеальном слу­чае в процессе терапии переживается корректирующий эмоциональ­ный опыт, интегрируемый в сознательное Эго-функционирование через интеллектуальные инсайты по отношению к истории возник­новения беспокоящих эмоций.

В последние два десятилетия идеи Александера были поддержа­ны и развиты новыми сторонниками краткосрочной психодинами­ческой терапии. Лидеры в теории и практике этого направления: Л.Люборски (1984), Л.Люборски и П.Кристоф (1990); Д.Малан (1976а, 1976b); П.Сифнеос (1973, 1992); Х.Страпп и Дж.Биндер, (1984). По мнению этих авторов, от классического психоанализа раз­виваемый ими терапевтический подход отличается рядом общих черт: более строго очерченными временными рамками (продолжительность лечения может составлять от 12 до 50 сессий), фокусиров­кой на межличностных проблемах более, чем на интрапсихическом конфликте, активной и менее эмоционально нейтральной позици­ей терапевта. Несмотря на ряд отступлений от психоаналитическо­го сеттинга, сторонники краткосрочной динамической терапии при­числяют себя к наследникам психоанализа, использующим его ос­новные психоаналитические принципы, включая анализ сопротив­ления, ценность интерпретации, важность создания сильного рабо­чего альянса. Они обращают также внимание на появлявшиеся в литературе данные о том, что проблемы оплаты лечения, тесно впле­тенные в контекст терапевтических отношений, при долгосрочной терапии рискуют стать формой социоэкономического принуждения пациента.

Краткосрочная терапия требует внимания к диагнозу и плани­рованию. Используя все то, что известно о конкретном клиенте и динамике психопатологии, психодинамический психотерапевт может планировать более определенное лечение, учитывающее потребно­сти клиента. В то время как стандартный анализ позволяет лечению взять собственный курс, психодинамический психотерапевт, прово­дящий краткосрочную психотерапию, принимает решение, ориенти­роваться ли в первую очередь на поддержку Эго, на обнаружение импульсов Ид или на изменение внешних условий жизни клиента. Безусловно, не все детали лечения могут быть спланированы, и терапевт будет сознательно использовать различные техники в гиб­кой манере, тактически подстраиваясь под то, что нужно в данный момент. Терапевт, очевидно, более активен и директивен, чем при стандартном анализе.

В заключение отметим, что современные варианты психодина­мической терапии допускают пересмотр основополагающих посту­латов классического психоанализа касательно целей и методов те­рапии. В целом принимая психоаналитическую теорию и исполь­зуя отдельные элементы психоаналитической техники, они допус­кают столь широкие вариации, что вопрос об их принадлежности к психоаналитическому направлению ставится под сомнение (Л.Рэн-джелл). Вместе с тем нельзя не отметить, что появление модифика­ций психоаналитической терапии отвечает запросам практики и прежде всего - дифференциации самих потребителей психологичес­кой помощи, чье актуальное состояние, степень тяжести расстрой­ства, сохранность или затронутость личностных структур требуют тщательного анализа и учета. В этом смысле показательна история «врастания» в психоаналитическую терапию таких ревизионистских направлений, как экспрессивная терапия О. Кернберга или рекон­структивная терапия Х.Кохута, относительно недавно подвергав­шихся серьезной критике со стороны приверженцев «школьного» психоанализа. Как бы то ни было, все современные психотерапев­тические системы «вышли из психоанализа», в дискуссиях с его теоретическими и методологическими постулатами сформировались самостоятельные направления и школы. Психоанализ сегодня в зна­чительной мере оплодотворен идеями гуманистической терапии, когнитивизма и психологии развития, чем доказывает архаичность позиции научной инкапсуляции в узких школьных рамках. И вместе с тем психоанализ обладает своим уникальным стилем мышления, образная метафоричность которого позволяет соприкоснуться с са­мыми глубокими пластами мощных человеческих страстей.

Главу, посвященную психоанализу, хотелось бы закончить от­рывком - эпитафией - из книги Э.Фромма, чье противоречивое и страстное отношение к Учителю как нельзя точно отражает всю масштабность переворота, совершенного и учением и самой лич­ностью 3. Фрейда: «Это одинокий человек, он несчастлив, когда не занят активным осуществлением своих открытий или своих квази­политических целей. Он добр, наделен чувством юмора до тех пор, пока не почувствует, что ему бросают вызов, что на него нападают; и в то же время в одном существенном аспекте его фигура трагична, и он сам остро отдает себе в этом отчет: он желает показать человеку землю обетованную разума и гармонии, но сам может разглядеть ее лишь издали - ему там не бывать... Один из величайших открывате­лей новых путей рода человеческого вынужден умереть с глубоким чувством разочарования, но ни его гордость, ни чувство собственно­го достоинства так никогда и не были поколеблены болезнью, пора­жением и разочарованием» (Фромм Э. Миссия Зигмунда Фрейда).

Упражнения и вопросы*

Выполняя предложенные упражнения, имейте в виду, что их цель состоит в освобождении ваших чувств, любых и всяких; помните, что какими бы ни были ваши переживания, они не оцениваются, но всегда приветствуются; не бойтесь проверки или контроля - все, что вы делаете, вы делаете для себя, а не для отчета или оценки. Если же вы решите разделить с кем-либо свой опыт переживаний, делайте это самым непосредственным образом, не бойтесь исполь­зовать самые свежие выражения, метафоры и телесную экспрессию.