Психотерапевтические взаимоотношения
Есть две составляющие взаимоотношений пациент-аналитик, и обе они выполняют в терапии разные функции. Рабочий альянс адресуется к относительно не невротическим, рациональным, реалистичным установкам пациента по отношению к терапевту и терапии в целом. Этот альянс - условие успешного анализа, поскольку рациональные установки позволяют пациенту доверять терапевту и сотрудничать с ним, несмотря на дезорганизующее влияние интенсивных «иррациональных» реакций переноса. Р. Гринсон определяет рабочий альянс как «относительно не невротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, делающие возможным для пациента целеустремленную работу в аналитической ситуации» [3. - С. 145]. Фактическое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа; способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют страдание
Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Важной вехой прогресса в развитии отношений рабочего альянса является временная и частичная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент начинает применять во время терапевтических сессий.
Р. Гринсон подчеркивает, что способность пациента формировать относительно мягкие, т. е. десексуализированные и лишенные агрессии отношения, зависит от наличия в его прошлом опыте паттернов подобного рода. Сказанное не означает, что в рабочем альянсе чувства как таковые должны отсутствовать совсем: симпатия доверие, уважение или известная доля сопротивления, недовольства' раздражения придают отношениям естественность, истинность. Речь идет о другом - о страстях и влечениях, не поддающихся компромиссу, не терпящих фрустрации и стремящихся утвердиться в анализе, вытесняя, таким образом, осознанные цели терапии, подменяя их собой. В этом смысле трудности достижения рабочего альянса довольно ясно указывают на прегенитальные конфликты и возможные зоны фиксации.
Так, в приводимом нами случае пациентки А. Е. либидозные и агрессивные влечения расщеплены и попеременно возникают то в сопротивлении правилам аналитического сеттинга и «удерживании» свободных ассоциаций, то в активизации эротизированных реакций переноса.
Важно подчеркнуть, что в отличие от рабочего контакта рабочий альянс не является данностью аналитического процесса; в определенном смысле он выступает и его задачей, и результатом, и некоторой вехой в терапевтическом процессе. Для аналитика это означает работу по созданию и укреплению рабочего альянса. Аналитик содействует рабочему альянсу своими настойчивыми интерпретациями, путем анализа сопротивлений, их осознания и понимания пациентом; путем сочувственного, откровенного и понимающего отношения к уловкам пациента и в то же время настаивания на достижении понимания пациентом деструктивной роли «антирабочих отношений» в осуществлении собственно терапевтических задач. В связи с этим стоит обратить внимание на «топику» терапевтических сеансов, продумать обустройство терапевтического пространства как «совместно-разделенного пространства жизни», предоставляемого терапевтом в распоряжение пациента. Ту же роль играет время сеанса, соблюдение его границ помогает поддерживать рабочий альянс, тогда как его «безразмерность» бессознательно намекает пациенту, что терапевт целиком и полностью в его распоряжении, что отсылает к иррациональным оральным влечениям (это видно на примере пациентки А. Е).
Рабочий альянс помогает процессу совместного делания аналитической работы, в противном случае пациент начинает занимать пассивно-рецептивную позицию, эксплуатирует аналитика и в конечном счете обнаруживает, что ничего не происходит. Надо достаточно настойчиво и вместе с тем терпимо налаживать отношения совместной работы. Кстати, при трудностях достижения рабочего альянса последующий анализ показывает, что нередко дело именно в том, что пациент просто не знает удачного опыта подобных отношений: либо вместе - тогда тебя будут использовать, либо вместе, так уж слившись; либо в одиночку: я - гений, и никто лучше меня не сделает, либо трудно и грустно. Отметим также, что для успеха анализа очень важно, способен ли пациент переносить своеобразное «техническое расщепление» терапевтических отношений на рабочие, при которых предъявляются требования к его способности переносить фрустрации, следовать инструкциям, выполнять аналитическую работу понимания, осознавания, ассимиляции достигнутого, его запоминания-«удержания» и отношения переноса, когда, напротив, терапевт содействует продуцированию фантазий и иррациональных влечений пациента. Подчеркнем еще раз, рабочий альянс выполняет роль «страховочного средства», ясной опоры, без которых в лучшем случае анализ прерывается либо грозит разрушением обоим участникам процесса под шквалом чувств в переносе.
Перенос является наиболее важным источником содержательной стороны анализа и главным пространством баталий пациент-аналитик. В реакциях переноса пациент выражает чувства по отношению к терапевту, которые вызваны не им самим, а являются актуализацией прошлых отношений пациента со значимыми другими. Хотя смещение, импульсы, чувства и защиты направлены на других людей из прошлого, в терапевтической ситуации анализа они перемещаются на аналитика.
По преобладающим в переносе эмоциям со времен Фрейда различают позитивный, эротизированный перенос и негативный, с преобладанием агрессивно-деструктивных влечений и аффектов, хотя в добавление к ним стоит учитывать более сложные смешанные, амбивалентные, или чередующиеся, паттерны переноса. По наблюдениям Фрейда, позитивный перенос возникает скорее у разнополых пар пациент-аналитик; негативный - у однополых. Очевидно, что подобная классификация является упрощенной, тем не менее она общепринята. Обычно яркими признаками переноса считают несоразмерность испытываемых чувств, неадекватность аналитической ситуации, их чрезмерную интенсивность, сходство с чувствами, испытанными в прошлом (как правило, фрустрированными). Иными словами, в переносе пациент «доставляет» терапевту и по казывает драматургию своей неудачной любви, неудачной не в житейски-обывательском понимании, как раз в этом смысле любовь могла бы быть оценена совсем иначе.
Р.Гринсон, так же как А.Фрейд, предлагает соотносить паттерны переноса со стадиями психосексуального развития, что кажется достаточно разумным в связи с аналогичной процедурой, примененной к анализу защитных процессов, поскольку перенос одновременно выступает в двух функциях - и как движущая сила анализа, и как сопротивление-защита. «Это означает, что мы можем распределить по категориям реакции пациента на его аналитика с точки зрения инстинктивных целей, инстинктивных зон и тревог, отношений и ценностей в соответствии с этими инстинктивными компонентами» [3. - С. 198]. Например, оральный перенос будет проявлять себя преувеличенным вниманием к каждому слову, взгляду, жесту аналитика, позе пациента, как бы «склоняющейся» в его сторону, в стремлении как можно больше «впитать» и (в дело вступает амбивалентность) ненасыщаемостью, страхом отделения, страхом быть брошенным, оставленным; ревностью к другим пациентам (или другим занятиям терапевта). Чувства любви и ненависти, доверия и недоверия составляют, таким образом, паттерн орального переноса с сопутствующими этой стадии защитами: интроекцией, расщеплением, проективной идентификацией, моторным отыгрыванием вовне.
Еще одним штрихом к феноменологии переноса этого типа служит, по нашим наблюдениям, преимущесвенное внимание не к содержанию того, что произносит терапевт, а к интонациям его речи, общей мелодии, тембру голоса, который либо «скребет», «от него мороз по коже», «как ледяным душем окатывает», либо воспринимается как «колыбельная», как «нежный», «успокаивающий» и т.д. Эти своеобразные субъективные «искажения» и личные привнесения архаического уровня могут, на мой взгляд, очень много сказать о нуждах пациента, фрустрированных на оральной стадии и эмоционально окрашивающих эротизированный или агрессивный тип переноса. Меня несколько раз ставили в тупик реакции одного пациента. Он периодически «отключался», сидя в абсолютно расслабленной позе в кресле, закрывал глаза и даже тихо посапывал. После нескольких фраз я замолкала, продолжала тихо и спокойно сидеть. Когда заканчивалось время, он открывал глаза, потягивался, некоторое время с расслабленной улыбкой сидел, потом говорил «спасибо» и уходил. Так продолжалось в течение нескольких сеансов, пока я не спросила, что с ним происходит. Он ответил, что, когда меня слышит, «чувствует себя как в люльке, его слегка укачивает, он как будто бы слушает колыбельную песню, он не знает, где он, но ему хорошо, уютно, спокойно». Прошло довольно много времени, пока пациент смог начать фокусироваться на содержании слов и это позволило привлечь к делу его способность понимания, а не синкретического воспринимания.
Очень сложный паттерн отношений связан с анальным переносом: все противоположности «натужного» удержания и «безудержного испражнения». Кажется, что говорение терапевту всевозможных гадостей доставляет наивысшую радость и облегчение (именно так!). То же самое относится и к характеристике речевого потока вне зависимости от его содержания: терапевту то «дарят», то от него «прячут»; то выказывают гордость - самим собой, «своим» терапевтом, то «пачкают», «мочат» и т.д. Р. Гринсон в качестве наиболее важных проблем в отношениях пациент-аналитик называет тревоги по поводу контроля и автономии, по поводу стыда, чувства злобы, упрямства, покорности, подчинения, жадности, скупости, порядка, чистоплотности и т.д.
Другими основаниями классификации трансфера могут стать соотнесение последнего со структурами Оно, Я и Сверх-Я, а также по отношению к «имаго» (или репрезентации) отца или «имаго» матери. Особенные трудности в анализе доставляет перенос по типу Карающего Супер-Эго со всеми его ужасающими атрибуциями на аналитика. Пациент перемещает и проецирует на аналитика враждебность, гнев, страх, которые он переживал по отношению к родительским фигурам до того, как они были четко отделены от его Я, и которые сохраняются и оживают в переносе благодаря недостаточно четко очерченным границам Я-Другой вследствие примитивных механизмов расщепления и проективной идентификации (при пограничной организации личности).
Во всех случаях очень важна способность терапевта «сохраняться не разрушаясь» самому, не возвращая пациенту спроецированные на него чувства - ни «хорошие», ни «плохие», проявляя ровное, доброжелательное отношение, что бы ни позволял себе пациент в его адрес (обычно запрет касается прямого отреагирования в действиях, направленных на самого терапевта; это не касается «замещающих предметов»). Способность сохраняться, несмотря на производимые пациентом разрушения, составляет основу техники «кон-тейниирования» (В.Бион), применение которой позволяет возвратить пациенту все то, что он «изверг» из себя на терапевта, но в значительно смягченном, очищенном виде, не вызывая излишней тревоги пациента, и тогда отторгнутое от Я вновь может вернуться в Я как в «свой дом».
Таким образом, реакции переноса представляют собой конфликты между влечениями и защитами, ядром которых является преге-нитальная личностная организация. Повторение этих импульсов и защит во взаимоотношениях с аналитиком способствует проявлению актуального содержания психопатологии в анализе. Человек Даже и не говорит о конфликтах прошлого, но эти конфликты отражаются в отношениях с аналитиком. Опыт переживания реакций переноса сам по себе не является исцеляющим процессом до тех пор, пока содержание переноса остается неосознаваемым. Пациенты знают, что они интенсивно реагируют на аналитика, но не осознают истинного значения своих поступков.
Обобщенную схему аналитической работы составляют:
содействие и активизация эмоциональных реакций переноса;
динамический процесс их опознания (в борьбе с сопротивлением пациента), прояснение значений проявившегося в переносе бессознательного материала;
проработка паттернов переноса в сопоставлении с паттернами отношений со значимыми другими «настоящего» и «прошлого» пациента;
циклические возвраты к более ранним и поздним интерпретациям на разных этапах терапии;
достижение инсайта, раскрывающего связь переноса с интра-психическим конфликтом, составляющим питательную среду болезненных симптомов;
фокусировка на старых болезненно-инфантильных защитах и попытка обнаружить возникшие в ходе терапии новые, более конструктивные и творческие способы жизни и т.д.
Дата добавления: 2021-09-25; просмотров: 316;