Анемии. Виды. Общая характеристика. Принципы терапии

Анемия (от греч. an – отрицание, haimia – кровь) – состояние, характеризующееся уменьшением общего объема эритрона, протекающее с понижением в единице объема крови содержания Hb и (часто) количества эритроцитов, нередко сопровождающееся их качественными изменениями. Это в большинстве случаев синдром, развивающийся при различных заболеваниях, иногда являющийся основным, центральным проявлением болезни. Анемии классифицируют, учитывая этиологию, патогенез, иные критерии (табл. 16).

Истинные анемии – олигоцитемические гипо- или нормоволемии, характеризующиеся снижением Ht. Следует отличать ложные анемии – олигоцитемические гиперволемии, протекающие с пониженным Ht и являющиеся следствием гипергидратации и гемодилюции (разведения крови). При анемиях вследствие недостаточного обеспечения тканей кислородом, в организме нарушются окислительные процессы, с развитием гипоксии и анемического синдрома: бледность, утомляемость, слабость, головокружение, обмороки, одышка, ухудшение памяти, тахикардия, систолический шум, и развитие дистрофии миокарда. В борьбу с анемическим состоянием включаются нервные, сердечно-сосудистые, дыхательные, гемические и тканевые компенсаторные механизмы.

Таблица 16

Классификация анемий

Продолжение таблицы 16

Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате острой массивной потери крови (см. раздел 21.7.2 «Кровопотеря: причины, механизмы развития, проявления, принципы терапии»). Изменения периферической крови носят стадийный характер. На 2-3 сутки после кровопотери количество эритроцитов и Hb снижается, падает Ht, но в связи с выходом эритроцитов из депо ЦП сохраняется в норме (нормохромная анемия), развивается лейкопения (потеря лейкоцитов во время кровотечения, гемодилюция), тромбоцитопения (потеря тромбоцитов при потере крови, усиленное их потребление при образовании тромба). Наблюдается умеренный анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов. Возникшая гипоксия приводит к повышению уровня эритропоэтина и на 4-5 сутки после кровотечения активируется функция костного мозга, в крови увеличивается содержание ретикулоцитов (ретикулоцитоз), полихроматофилов (полихроматофилия), появляются единичные полихроматофильные, оксифильные нормобласты. Анемия приобретает гипохромный характер, т.к ускоренная регенерация опережает созревание эритроцитов. Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево по регенеративному типу (признак стимуляции гранулопоэза).

Хроническая постгеморрагическая анемияразвивается в результате часто повторяющихся небольших кровотечений, является вариантом железодефицитных анемий, патогенез и проявления которой обусловлены нарастающим дефицитом железа (см. дизэритропоэтические анемии).

Дизэритропоэтические анемии (вследствие нарушения эритропоэза:

- дефицитные анемии (В₁₂-, В₆-, В₂-, В₉-, фолиево-дефицитные; железо-дефицитные; белково-дефицитные), связанные с дефицитов веществ необходимых для нормального кроветворения;

- порфиринодефицитные, или железонасыщенные (сидеробластные) связаны с дефицитом порфиринов – протопорфирина IX;

- витамин В₁₂ – рефрактерные анемии – мегалобластические анемии, развитие которых не связано с дефицитом витамина В₁₂, а также устойчивые к терапии витамином В₁₂, а также железорефрактерные анемии, не связанные с дефицитом протопорифина IX, относятся к группе миелодиспластических синдромов, представляющих собой предлейкозные стадии формирования острых миелобластных лейкозов;

- дисрегуляторные анемии, связанные с нарушением синтеза эритропоэтина;

- анемии, вызванные поражением костного мозга токсическими и лекарственными веществами, ионизирующим излучением (гипо- или апластические), а также анемии при лейкозах, метастазах опухолей в костный мозг (метапластические), возникающие в результате замещения эритроидного ростка костного мозга лейкозными бластами или метастазами злокачественных новообразований.

Железодефицитная анемия составляет около 80-90% всех случаев анемий и является одной из самых распространенных ее форм. Женщины страдают чаще, чем мужчины, поскольку запасы железа у последних значительно превышают (на 100-200%) таковые у женщин. Явный и скрытый дефицит железа отмечается почти у 60 % женщин земного шара.

Этиология. Причиной развития железодефицитной анемии могут быть: хронические и скрытые кровопотери; недостаточное поступление железа с пищей; усиленный расход железа в период роста и созревания, в период беременности, лактации; пониженное всасывание железа после резекции желудка, части тонкого кишечника синдроме мальабсорбции; нарушение обмена и утилизации железа при инфекциях, интоксикациях, глистных инвазиях; обширные хронические очаги инфекции, быстро растущие опухоли (перераспределительный дефицит железа; нарушение транспорта железа (гипо-, атрансферринемия).

Патогенез. Экзогенный или эндогенный дефицит железа приводит к нарушению процессов синтеза гема и гемоглобинизации эритроцитов. В результате снижается содержание сывороточного железа, повышается общая и особенно латентная железосвязывающая способность сыворотки крови с уменьшением процента насыщения переносчика железа – трансферрина (сидерофилина). Снижается интенсивность транспорта железа в костный мозг, его содержание в митохондриях эритроидных клеток, костного мозга, что тормозит синтез гема, соединение его с глобином, образование Hb. В костном мозге отсутствуют сидеробласты или снижено их содержание (в норме 20-40%).

Основным признаком заболевания является снижение Hb от 100-110 г/л до 20-30 г/л. Количество эритроцитов снижено или может быть нормальным. ЦП резко снижен (0,6 и ниже) – гипохромия, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов (рис. 26). Нередко развивается нейтропения (в результате уменьшения содержания железосодержащих ферментов в лейкоцитах). СОЭ незначительно увеличена. Содержание железа в сыворотке снижено (сидеропения) – до 2,0-5,0 мкМоль/л (норма – 12-32 мкМоль/л).

Рисунок 26. Периферическая кровь при железодефицитной анемии.

1 – пойкилоциты, 2 –анизоциты, гипохромные эритроциты

Уровень тромбоцитов может быть незначительно повышен (на фоне кровотечений). Содержание ретикулоцитов чаще соответствует гипорегенеративному состоянию.

Клиническая картина складывается из общеанемического (описан выше) и сидеропенического синдромов.

Сидеропенический синдром характеризуется рядом трофических нарушений (сухость и трещины кожи, преждевременные морщины, ломкость ногтей, койлонихия - катлонихия – ложкообразные ногти, стоматит, атрофия слизистых оболочек полости рта, пищевода, желудка, дыхательных путей. Нарушается иммунитет, что приводит к хронизации инфекций, частым респираторным заболеваниям; развивается мышечная слабость, слабость физиологических сфинктеров. Может возникнуть извращение вкуса (поедание несъедобных продуктов – мела, бумаги и др.), пристрастие к необычным запахам (ацетон, бензин, краска), нарушается память, концентрация внимания.

Порфиринодефицитная (синонимы: железонасыщенная, сидероахрестическая, сидеробластная, железорефрактерная) анемияобъединяет группу наследственных или приобретенных анемий, при которых нарушается активность ферментов, участвующих в синтезе гема.

Этиопатогенез. Изнаследственных формчаще встречается анемия, передающаяся рецессивным геном, локализующимся в Х-хромосоме; реже – анемия, передающаяся путем аутосомно-рецессивного наследования. В результате генетического дефекта дельта-аминолевулиновой кислоты нарушается образование протопорфирина, что обусловливает невозможность связывания железа, которое откладывается в печени (цирроз), в поджелудочной железе (сахарный диабет), в миокарде (недостаточность кровообращения), в яичках (евнухоидизм) и других органах. Содержание железа в сыворотке значительно увеличивается до 62,7-98,5 мкмоль/л. Увеличивается содержание ферритина сыворотки. В костном мозге обнаруживается большое количество сидеробластов. В периферической крови те же изменения , что и при железодефицитной анемии.

Развитие анемии, обусловленной геном, локализующимся в Х-хромосоме, связано с дефектом пиридоксальфосфатазы (пиридоксин-зависимая). Это подтверждается благоприятным лечебным эффектом пиридоксальфосфата и витамина В₆.

Приобретенные формыразвиваютсяпри применении противотуберкулезных препаратов, обладающих антагонистическим действием по отношению к пиридоксину; при дефиците витамина В₆, хроническом алкоголизме, при свинцовом отравлении (сатурнизме) в результате блокирования свинцом сульфгидрильных групп ферментов, участвующих в синтезе гема, при хронических заболеваниях. В периферической крови гипохромия, количество эритроцитов снижается в меньшей степени, чем содержание Нb. ЦП достигает 0,6 и ниже, показатели МСН, МСНС, МСV снижены, имеет место базофильная пунктация цитоплазмы (иногда кодоцитоз), анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови значительно увеличено (60–90 мкмоль/л). Количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула остаются нормальными, если не нарушается функция печени. Увеличивается количество сидеробластов в костном мозге.

В₁₂ – дефицитная анемия. Классическая разновидность – анемия при болезни Аддисона – Бирмера (злокачественная, пернициозная), проявляется триадой симптомов: 1) нарушением процесса кроветворения (мегалобластический тип кроветворения); 2) атрофическими изменениями слизистой ЖКТ; 3) нарушениями со стороны нервной системы.

Этиология. Экзогенная недостаточность витамина В₁₂ встречается редко. Эндогенная недостаточность может возникнуть при уменьшении или полном подавлении выработки гастромукопротеина париетальными клетками желудка, что обусловливается: а) наследственным дефектом, передающимся аутосомно-рецессивно (выявляется у 1/3 больных); б) иммунными механизмами (у 50% больных обнаруживается антитела против внутреннего антианемического фактора или париетальных клеток желудка); в) токсическим воздействием на слизистую желудка; г) гастроэктомией; д) раком желудка и пр. Эндогенная недостаточность возникает и при нарушении процесса всасывания витамина В₁₂ в кишечнике (резекция тонкого кишечника, энтеропатии и пр.), при повышенном расходовании витамина В₁₂ (беременность, инвазия лентеца широкого).

Патогенез. В норме витамин В₁₂ (внешний антианемический фактор) образует комплекс с гастромукопротеином (внутренним антианемическим фактором), который взаимодействует со специфическими рецепторами в нижней и средней частях подвздошной кишки, что обеспечивает всасывание витамина В₁₂. Один из коферментов витамина В₁₂ – метилкобаломин участвует в нормальном кроветворении. С его участием из уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, входящий в состав ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата необходима также фолиевая кислота. При отсутствии метилкобаломина ДНК не образуется, нарушаются процессы деления активно регенерирующих клеток, наиболее резко проявляющиеся со стороны эритропоэза; нормобластический тип кроветворения сменяется мегалобластическим. Для последнего характерны сравнительно меньшее число митозов (вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, происходит один), удлинение времени митотического цикла, ранняя гемоглобинизация мегалобластов, снижение осмотической резистентности мегалоцитов, сокращение продолжительности их жизни, увеличение неэффективного эритропоэза, сокращение продолжительности жизни эритроцитов. Появляются экстрамедуллярные очаги мегалобластического кроветворения. Нарушается также лейко- и тромбоцитопоэз. Второй кофермент витамина В₁₂ – дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот, в превращении метилмалоновой кислоты в янтарную. При дефиците витамина В₁₂ в организме накапливается метилмалоновая кислота, вызывающая дистрофию заднебоковых столбов спинного мозга, развитие фуникулярного миелоза, нарушение функции ЦНС.

Картина крови характеризуется гиперхромной, мегалобластической, макро-/мегалоцитарной, гипо-/арегенераторной анемией тяжелой степени (ЦП > 1,05). Количество эритроцитов снижается в большей степени, чем Нb, лейкопения с нейтропенией, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения. В мазке периферической крови выявляются мегалобласты, мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, базофильной зернистостью, гигантские полисегментоядерные нейтрофилы, снижается число ретикулоцитов (увеличение его свидетельствует о ремиссии), СОЭ увеличивается (рис. 27). В костном мозге иногда отсутствуют оксифильные мегалобласты, преобладают базофильные мегалобласты («синий костный мозг»), отмечаются дегенеративные изменения клеток эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков.

Рисунок 27. Периферическая кровь при В₁₂-дефицитной анемии. 1 – мегалобласты базофильные, 2 – мегалобласт полихроматофильный, 3 – мегалобласты оксифильные, 4 – мегалоциты, 5 – эритроциты с кольцами Кабо, 6 – полисегментоядерный нейтрофил, 7 – макроцитоз, анизоцитоз, 8 – эритроцит с тельцами Жолли, 9 – базофильная зернистость эритроцитов

Нарушения в ЖКТ и нервной системе усугубляют течение анемии. Развиваются глоссит Гунтера (воспаление языка с последующей атрофией его сосочков и формированием «лакированного» языка), стоматит, гастроэнтероколит, неврологический синдром (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, парапарезы, патологические рефлексы и др.).