Основные психоаналитические процедуры

Если анализ все-таки продолжается, терапевт использует четы­ре основные процедуры, составляющие технику психоанализа: про­яснение, конфронтацию, интерпретацию и проработку для анализа сопротивления пациента процессу свободных ассоциаций и разви­тию переноса, которые возникают по мере регресса пациента и выражения инстинктивных желаний по отношению к терапевту (Е. Биб-ринт, 1954; Р.Гринсон, 1994).

Конфронтация и прояснение. Это две фундаментальные проце­дуры осуществления обратной связи. В аналитической конфронта­ции терапевт удостоверяется, что пациент способен осознавать час­тичные действия или опыт, которые были в анализе. Например, конфронтируя пациента частично с феноменами переноса, терапевт может дать ему следующую обратную связь: «Кажется, что вы ис­пытываете злость по отношению ко мне» или «Кажется, вы испы­тываете сексуальные чувства по отношению ко мне». Прояснение, которое часто смешивается с конфронтацией, является более тон­кой и детальной обратной связью по отношению к части феноме­нов, переживаемых пациентом. Р.Гринсон приводит пример, как после конфронтации пациента с его ненавистью по отношению к терапевту терапевт помогает прояснить детали ненависти пациента.

«Ему хотелось бить меня, как мягкую массу, растереть меня в порошок и превратить в кровавую, слизкую, липкую массу. Затем бы он меня съел в один глоток, словно какую-то овсянку, которую его мать готовила ему, когда он был ребенком. А потом он бы ис­пражнился мной как отвратительно пахнущим ядовитым дерьмом. А когда я его спросил: "И что же вы будете делать с этим отврати­тельно пахнущим дерьмом?", он воскликнул: "Я разотру вас в грязь, так, чтобы вы могли присоединиться к моей дорогой мертвой ма­мочке!"»

Интерпретация. Конфронтация и прояснение опыта пациента являются предварительными шагами более важной аналитической процедуры - интерпретации. Гринсон определяет интерпретацию таким образом, что она становится практически синонимом само­го анализа.

Интерпретировать, полагает он, значит делать неосознанные феномены осознанными. С помощью наиболее точных вербализа­ций аналитика и ответных инсайтов пациента все более осознан­ными становятся бессознательные смыслы, источники, история или течение данных психических событий. Аналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и теоретические знания, в качестве способа, помогающего доб­раться до интерпретации. Интерпретируя, мы отстраняем то, что непосредственно наблюдаемо, и приписываем значения и каузаль­ность психологическим феноменам.

Как только интерпретация отстраняет опыт пациента, это ста­новится для него большим, чем просто обратная связь. Значения и причинность, приписанные психологическим феноменам, становят­ся детерминированными, по крайней мере частично, психоанали­тической теорией. Поэтому информация, которую дает пациент в соответствии со значениями и причинностью своих ответов, явля­ется частью образования, знаний о том, как психоанализ позволяет понимать людей и их проблемы. Это не подразумевает того, что интерпретации даются в теоретических терминах. Они индивиду­альны для каждого и поэтому являются обратной связью. Тем не менее благодаря интерпретации пациент получает возможность взглянуть на свой сознательный опыт как на опыт, обусловленный бессознательными процессами, на свое поведение взрослого чело­века - как на обусловленное опытом детства, взглянуть на терапев­та, как будто на своих родителей или других значимых фигур из прошлого.

Согласно психоаналитической теории, предполагается, что па­циент принимает интерпретацию потому, что она представляется ему верной и переживается как откровение, инсайт. Иначе говоря, правильность интерпретации проверяется ответами, реакциями са­мого пациента. Если у пациента появляется когнитивное и аффек­тивное побуждения по поводу тех аспектов своего Я, которые преж­де были скрыты, тогда аналитик имеет основание для предположе­ния о валидности своей интерпретации. Наиболее критический и часто критикуемый критерий для проверки правильности интерпре­таций - это выявление того, приводят ли интерпретации к позитив­ному изменению состояния пациента.

Рассмотрение «улучшения» как критерия проверки правильно­сти интерпретации связано с предположением, что улучшение в ана­лизе - процесс длительный и постепенный. Терапевт и пациент долж­ны интерпретировать повторяющееся сопротивление, которое воз­никает у пациента как протест против осознания присутствия меша­ющих этому сил. Признаки сопротивления: пациент забывает о встре­чах, опаздывает на сеансы, улучшения воспринимаются им драмати­чески, или он хочет прекратить терапию из-за отсутствия улучшений, вытесняет сны и делает миллион других вещей, чтобы защититься.

Затем, как только сопротивление постепенно редуцируется бла­годаря инсайтам, полученным во время интерпретации, пациент начинает обращать скрытые инстинкты к терапевту, развивая нев­роз переноса. Пациент хочет удовлетворить свои импульсы, смещая фрустрированные сексуальные и агрессивные импульсы на терапев­та. Так постепенно развивается невроз переноса, в котором паци­ент оживляет все детские отношения со значимыми людьми. В те­чение недель и месяцев терапевт переживается как мать, которая не заботится о пациенте; далее терапевт становится отцом, соблазня­ющим пациента; или чудесным родителем, который не может оши­биться; или глупым родителем, который всегда неправ. Реакции переноса служат интенсификации сопротивления: почему дальше вам так хорошо становится от того, что вы «бьете» своего терапев­та или чувствуете себя в безопасности с таким заботливым родите­лем? Через повторяющиеся интерпретации реакций переноса тера­певт стремится помочь пациенту достичь понимания, что эти ин­тенсивные чувства, импульсы, происходящие от прегенитальных конфликтов пациента, не являются настоящими чувствами, вызы­ваемыми непроницаемым аналитиком.

Проработка. Растянутый во времени, неспешный процесс рабо­ты с вновь и вновь возникающими инсайтами, приходящими от ин­терпретаций сопротивления и переноса, называется проработкой. На этой последней и наиболее длительной стадии психотерапии па­циенты осознают множество своих защитных маневров, в том чис­ле и симптомы. Они осознают те импульсы, от которых они защи­щались, и то множество способов, в том числе и симптомов, кото­рыми эти импульсы выражались. С тех пор как пациенты начинают выражать эти импульсы в трансферентных отношениях яркими и свежими (собственными) словами и понимают, что за это их не по­стигнут кастрация, отвержение и подавление, они понимают, что нет необходимости сражаться с этими импульсами, подобно тому как однажды они делали это в детстве. Постепенно человек стано­вится способным осознать, что, безусловно, есть новые и более зре­лые пути контроля собственных инстинктов, которые способству­ют некоторому удовлетворению без последующего чувства вины и тревоги. Постепенно пациент канализирует импульсы благодаря этим новым путям самоконтроля и освобождается от наиболее де­структивных и архаичных защит и симптомов. Использование этих новых защит и усиление осознания рассматриваются фрейдистами как актуальные изменения в структуре личности, в которой энергия, ограниченная раньше прегенитальными конфликтами, сейчас спо­собствует более зрелому Эго.

Эмоциональный корригирующий опыт. Большинство аналитиков принимают положение, что корригирующий эмоциональный опыт может привести к временному оживлению симптомов, особенно в случае травматических неврозов. Катарсис, однако, даже если и будет использован в анализе, не считается частью аналитического процесса. Есть лишь один фундаментальный процесс изменения в анализе - это возрастание роли сознания; и все шаги анализа явля­ются частью этого процесса.