Первая помощь, лечение.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) один из важных разделов хирургии и нейрохирургии. Наиболее часто эти травмы возникают при дорожно-транспортных происшествиях и в криминальных обстоятельствах.

Особенности анатомического строения черепа обуславливают некоторые особенности этих травм. Так кожа волосистой части головы прочно соединена с апоневротическим шлемом черепа множеством соединительно-тканных перемычек, образующих ячейки содержащие жировую клетчатку. Поэтому ушибы здесь сопровождаются образованием болезненных и локализованных в пределах ячеек гематом. Раны волосистой части головы сопровождаются обильным кровотечением, вследствие зияния сосудов, чему способствует их спаяние с указанными выше соединительно-тканными перемычками. Для остановки кровотечения из этих ран захват сосудов зажимами, как правило, невозможен, поэтому гемостаз, здесь осуществляется прошиванием сосудов через кожу (шов Гаккера) до апоневротического шлема.

Между апоневротическим шлемом соответственно поверхности волосистой части головы по линии прикрепления к костям черепа (граница свода и основания черепа) и костями черепа имеется тонкий слой рыхлой жировой клетчатки и потому шлем очень легко отделяется от костей черепа. Вот почему здесь легко возникают обширные скальпированные раны. Кроме того, образовавшиеся здесь гематомы распространяются по всему протяжению подапоневротического пространства.

Надкостница каждой кости черепа прикрепляется к линии соответствующих швов и поднадкостничные гематомы здесь ограничены границами их прикрепления к швам черепа. Пример, кефалогематомы у новорожденных. Важной анатомической особенностью костей свода черепа является то, что наружная пластинка этой кости толще, а внутренняя тоньше (стекловидная пластинка) и при тупой травме наружная пластинка может не повреждаться, а внутренняя, повреждаясь может вызвать ранение ветвей средней оболочечной артерии с образованием эпидуральной гематомы.

При классификации, диагностике и лечении ЧМТ следует исходить из следующих положений: 1. Тяжесть ЧМТ обусловлена тяжестью повреждения головного мозга; 2. Отсутствие выраженных повреждений мягких тканей головы не является показателем легкости ЧМТ; 3. Перелом костей черепа всегда указывает на тяжесть повреждения мозга; 4. Все переломы костей основания черепа без повреждения мягких тканей, но сопровождающиеся ликвореей являются открытыми.

Травмы черепа делятся на открытые и закрытые. Открытые в свою очередь делятся на проникающие и непроникающие. Проникающими являются травмы черепа, сопровождающиеся повреждениями всех слоев черепа, в том числе и твердой мозговой оболочки. Переломы костей черепа по локализации подразделяются на переломы свода и основания черепа. Последние, в свою очередь, делятся на переломы передней, средней и задней черепной ямок.

Так как течение и исход ЧМТ зависит от тяжести повреждения мозга, поэтому все их клинические классификации основаны на градации повреждения мозга.

1. Сотрясение мозга.

2. Ушиб мозга: а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени.

3. Сдавление мозга: а) отек и набухание мозга; б) внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая); в) сдавление костными отломками.

Травмы черепа характеризуются следующими группами неврологических симптомов: 1. Общемозговые; 2. Оболочечные; 3. Очаговые (полушарные и стволовые).

Сотрясение головного мозга возникает от прямой травмы в месте ее приложения или на противоположной стороне по принципу противоудара. Здесь отмечаются мелкие кровоизлияния и отек мозга. В клинике преобладают функциональные нарушения, характеризующиеся выключением сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Может быть кратковременная ретроградная амнезия, общемозговые симптомы (рвота, тошнота, головокружение, слабость, шум в ушах). Пульс ускорен, температура и АД в норме. Неврологически - ассиметрия кожных и сухожильных рефлексов, незначительные оболочечные симптомы (ригидность мышц затылка), повышенная раздражительность на шум, яркий свет, вялость, заторможенность, бледность, дезориентировка во времени и месте. Симптомы сохраняются в течение 10-12 дней и выражаются в бессоннице, вялости, утомляемости, потливости и головокружении.

Первая помощь: физический и психический покой, холод на голову, транспортировка на носилках. Госпитализация в хирургическое, травматологическое или неврологическое отделение.

Лечение: постельный режим 10-21 день, психический покой, внутривенно назначается 40% глюкоза – 20-40 мл с аскорбиновой кислотой 5% - 5-10 мл, хлорид кальция 10% - 10 мл, димедрол 1% - 1,0 внутримышечно, витамины группы В, ненаркотические анальгетики (анальгин, аскофен, цитрамон и др.), холод на голову. В последнее время назначается фезам, представляющий собой комбинацию циннарезина и пирацетама. Первый улучшает мозговой кровоток, а второй нормализует обмен веществ в мозговой ткани.

Ушиб мозга бывает легкой, средней и тяжелой степени. В зависимости от тяжести ушиба потеря сознания от нескольких минут до нескольких недель. Патоморфологически ушиб мозга характеризуется участками некроза мозговой ткани, кровоизлияниями в ее ткань, размозжением, разрывами. При этом происходит повреждение сосудистой оболочки мозга, что проявляется появлением крови в спинномозговой жидкости.

Ушиб легкой степени характеризуется потерей сознания на 2-3 часа, умеренными общемозговыми (головные боли, головокружение, тошнота, рвота, слабость) и очаговыми симптомами, в основном полушарными (снижение глубоких сухожильных, кожных и других рефлексов, легкий центральный парез мышц лица и языка, нарушение речи и зрения). Улучшение состояния в течение 2-3 суток указывает на благоприятное течение ушиба.

Ушиб мозга средней степени характеризуется потерей сознания в течение суток и до нескольких недель. При тяжелом ушибе головного мозга потеря сознания до нескольких недель. Более выражены общемозговые и очаговые симптомы, которые могут быть полушарными и стволовыми. Полушарные симптомы (ассиметрия глубоких рефлексов, парез мимических мышц лица, языка, нарушение речи, зрения). Стволовые (нарушение зрачковых реакций, анизокория, глазодвигательные расстройства, угнетение роговичных и корнеальных рефлексов, спонтанный нистагм), повышение температуры тела до 39-40⁰С, нарушение ритма дыхания, нестабильность гемодинамики (резкие колебания показателей АД и частоты пульсы), нейродистрофические поражения внутренних органов (кровоизлияния, дистрофия, изъязвления слизистых оболочек). При тяжелом ушибе мозга прогноз сомнителен, как в отношении жизни, так и в отношении функции мозга (парезы, параличи конечностей и мимических мышц лица, нарушение речи, зрения).

При бессознательном состоянии в качестве первой помощи производится борьба с аспирацией рвотных масс, крови и ликвора. Больного следует уложить на бок или на живот, холод на голову. Транспортировка на боку или на животе (профилактика аспирации) с использованием шин Еланского или надувных шин Гиндина.

В лечении производится борьба с дыхательной недостаточностью, восстановление проходимости дыхательных путей (воздуховод, интубация, ИВЛ). Назначается глюкоза 40% - 40-60 мл, хлористый кальций 10% - 10-20 мл внутривенно. Для борьбы с отеком мозга назначаются мочегонные (мочевина, маннитол, лазикс). Применяется нейровегетативная блокада путем внутривенного введения смеси димедрола, пипольфена, аминазина. Используется гипотермия мозга, для чего применяют пузыри со льдом или использование аппарата «Север». Наряду с дегидратацией осуществляется введение плазмы, глюкозы. Для улучшения обмена кислорода в головном мозге назначается оксибутират натрия или калия (ГОМК) 20% – 40-80 мл. Применяются лечебные спинномозговые пункции. Проводится борьба с пневмонией (профилактика аспирации, ингаляции с протеолитическими ферментами). Питание вначале парантеральное, а при длительном бессознательном состоянии через зонд. Постельный режим не менее 1 месяца.

Переломы костей передней черепной ямки основания черепа часто сопровождаются симптомом очков, который от гематом, вследствие травм окологлазничной области, отличается следующими признаками: 1) Появление через 12-24 часа, а не сразу после травмы; 2) Отсутствие болезненности при пальпации; 3) Окраска кровоподтека гомогенна; 4) Симметричность вокруг окологлазничных областей (гематомы с обеих сторон); 5) Нет ран и ссадин; 6) Кровоизлияние никогда не выходит за пределы глазниц; 7) Отмечается экзофтальм и иногда эмфизема, вследствие соединения зоны перелома с воздухоносными путями.

Симптом «чайника» также является симптомом переломов передней черепной яки, проходящих через решетчатую кость черепа. Симптом заключается в том, что при наклоне больного вперед из носа капает цереброспинальная жидкость.

Ликворея из уха наблюдается при переломах средней черепной ямки, проходящих через височную кость. Для дифференциации обычного кровотечения от ликвореи проводится следующая проба. Капля жидкости наносится на хлопчатобумажную ткань и если это ликвор, то на ткани образуется два кольца (кровь в центре и окрашенное слабо кровью кольцо по периферии).

Сдавление головного мозга вызывается отломками костей черепа при вдавленных переломах, внутричерепной гематомой, отек мозга. Сдавление практически всегда сопровождает ушиб головного мозга. При сотрясении и ушибе мозга эти симптомы в процессе лечения смягчаются, а при сдавлении гематомой они прогрессируют. Так, для внутричерепных гематом характерен так называемый «светлый промежуток», характеризуемый тем, что вначале после прихода в сознание после ЧМТ больной вследствие нарастания гематомы и сдавления мозга опять его теряет, возникает психомоторное возбуждение, затем вялость, сонливость, кома, развиваются моно- или гемипарез, ассиметрия рефлексов, анизокория, брадикардия, эпилептические припадки. В этих случаях необходима трепанация черепа с удалением субдуральной или эпидуральной гематомы или удаление отломков костей сдавливающих мозг.

Методами исследования при ЧМТ являются: компьютерная или спиральная томография, каротидная ангиография, эхоэнцефалография, пневмоэнцефалография, наложение диагностических фрезевых отверстий. Диагностическая спинномозговая пункция, при которой в ликворе может отмечаться наличие крови, высокое ликворное давление. При большой длительности травмы вследствие распада гемоглобина попавшего в ликвор последний окрашивается в желтый цвет (ксантохромия).

Травмы груди. Данный вид травм в век развития транспорта и тяжелой промышленности не имеет тенденции к снижению, а наоборот имеет склонность к росту и утяжелению.

Классификация травм груди (Н.И.Блинов, Б.М.Хромов, 1975)

I. Закрытые травмы груди

1. Повреждения мягких тканей

2. Переломы костей грудной клетки (ребер, грудных позвонков, лопаток, ключицы, грудины)

3. Повреждения органов грудной клетки и диафрагмы

II. Открытые повреждения грудной клетки (ранения)

А. Непроникающие

1. Ранения мягких таней

2. Открытые переломы костей грудной клетки

Б. Проникающие

1. Повреждения легких и плевры

а) осложненные пневмотораксом; б) осложненные гемотораксом

2. Повреждения сердца

3. Повреждения пищевода

4. Повреждения диафрагмы

III. Торакоабдоминальные повреждения

4. Закрытые; 2. Открытые (проникающие и непроникающие)

Существуют и более сложные и подробные классификации данных травм груди (Е.А.Вагнер).

Открытыми проникающими ранами считаются раны при которых повреждаются все слои грудной стенки, в том числе и париетальная плевра.

Закрытые травмы являются следствием тупых травм. Они могут вызывать переломы ребер, ключицы, грудины, лопатки. Осложнениями этих травм могут быть гемоторакс, пневмоторакс, повреждения диафрагмы, сердца, трахеи, бронхов, пищевода, легкого, грудного лимфатического протока. Особенно опасны множественные переломы ребер. Основными синдромами травм грудной клетки являются болевой, респираторный, гемодинамический. Болевой синдром проявляется болями в грудной клетке усиливающимися при дыхании, кашле, движениях, перемене положения тела особенно выраженный при окончатых двойных переломах, при которых отмечается западение при вдохе образовавшегося реберного клапана (панель) и его выпячивание при выдохе (симптом парадоксального дыхания).

Респираторный синдром зачастую обусловлен пневмотораксом или гемотораксом и проявляется частым и поверхностным дыханием, ослаблением дыхания, наличием раны с подсасыванием воздуха при открытых проникающих ранениях, подкожной или медиастинальной эмфиземы, особенно при повреждении крупных бронхов и трахеи, деформацией грудной клетки, крепитацией костных отломков, при переломах ребер, кровохарканьем при повреждении легкого.

Гемодинамический синдром проявляется падением АД, частым и слабым пульсом. Симптомы отмечаются при кровотечениях (повреждение сердца, аорты, сосудов корня легкого, полых вен, межреберной или внутренней грудной артерии). При ранении сердца отмечается триада симптомов: Локализация раны в проекции сердца, тампонада сердца (скопление крови в перикарде, препятствующее диастоле и сопровождающееся расширением границ сердца, глухостью его тонов) и кровотечение.

Основной дополнительный метод исследования это обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки, при которых могут быть обнаружены переломы, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, расширение границ сердца и отсутствие его пульсации при ранении сердца. Гемоторакс может быть малым, средним и большим (П.А. Куприянов). Малый гемоторакс – это скопление крови в плевральном синусе в количестве до 500 мл, средний - уровень крови достигает нижнего угла лопатки с количеством крови от 500 до 1000 мл. Большой гемоторакс – уровень крови выше нижнего угла лопатки. Количество крови более 1000 мл.

Первая помощь при проникающих ранениях плевральной полости - наложение окклюзионной повязки на рану состоящей из стерильной салфетки и прорезиненой ткани сверху. При клапанном напряженном пневмотораксе в качестве первой медицинской помощи следует ввести толстую иглу во II межреберье по средней ключичной линии, с превращением напряженного пневмоторакса в открытый, что спасает жизнь пострадавшему.

Лечение. При переломах ребер производится блокада места перелома 2% новокаином в количестве 10 мл с 2 мл 70⁰ спирта. Соотношение спирта и новокаина 1:4. Применяется шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

При окончатых переломах ребер производится вытяжение за реберный клапан или его иммобилизация с помощью металлических пластин (шпатель), к которому реберный клапан фиксируется проведенными под ребрами толстыми шелковыми нитями.

При пневмотораксах и гемотораксах, если они не нарастают, осуществляют пункцию плевральной полости с удалением воздуха и крови. Если в полости только воздух, то пункция во втором межреберье; если кровь, то в V111,1Х. Если при пневмотораксе нет герметичности в плевральной полости, то это указывает на повреждение легкого и образование бронхо- плеврального свища. В таких случаях устанавливается дренаж во втором межреберье.

Если гемоторакс нарастает при падении АД, частом пульсе, а также если имеются признаки тампонады сердца, то необходимая срочная торакотомия, поиск источника кровотечения, его остановка. Если имеется ранение сердца, то после вскрытия перикарда осуществляют ушивание раны. В качестве первой врачебной помощи при ранениях сердца может быть проведена пункция перикарда. Для этого имеются следующие точки:

1. Трансгрудинно на 2-3 см выше мечевидного отростка (Риолан, Лаэннек,

Дезо);

2. Слева от грудины: 1V межреберье (Пирогов), V- V1 межреберье (Делорм, Миньон), V1 межреберье (Войно-Сяножецкий);

3. На 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в V-V1 межреберье (Куршман);

4. Справа у грудины 1V- V межреберье (Шапошников);

5. Точка Ларрея. Угол между мечевидным отростком и левой реберной дугой;

6. Точка Марфана, ниже верхушки мечевидного отростка.

Свернувшийся гемоторакс образуется при несвоевременном удалении крови из плевральной полости. В этих случаях необходимо оперативное лечение.

Повреждения живота и таза. Больные с травмами живота как открытыми, так и закрытыми составляют значительный удельный вес в структуре острой хирургической патологии живота.

Классификация (И.З.Козлов и соавт., 1988)

I. Закрытые

1.Изолированные

2.Множественные

3. Сочетанные

4. Комбинированные

5.Без повреждения внутренних органов

6. С повреждением внутренних органов: а) повреждение полых органов; б) повреждения паренхиматозных органов; в) повреждение органов, расположенных внутрибрюшинно; г) повреждение органов, расположенных внебрюшинно.

II. Открытые

1. Проникающие

2. Не проникающие.

В течении, клинике, лечении и исходе травм живота важнейшим является вопрос о том повреждены или не повреждены внутренние его органы делящиеся по своему анатомическому строению на полые и паренхиматозные. К полым органам относятся желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник, прямая кишка, желчный и мочевой пузырь. К паренхиматозным - печень, селезенка, поджелудочная железа, почки.

Закрытые травмы возникают вследствие прямого удара или сдавления, а открытые следствием воздействия острых предметов. Открытые травмы живота могут быть не проникающими и проникающими. Проникающие раны — это раны, при которых повреждены все слои брюшной стенки, в том числе и париетальная брюшина.

Как указывает А.А. Бочаров для клинического течения травм живота характерны следующие синдромы: перитонит, кровотечение и шок. Перитонит развивается при повреждении полых органов. В этих случаях появляются боли в животе, тошнота, рвота, развивается вздутие живота. Пульс учащается, появляется сухость языка, живот болезнен и напряжен зачастую во всех отделах. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. При обзорной рентгенографии живота может выявится свободный газ в брюшной полости. Повышается количество лейкоцитов и ЛИИ.

При изолированном повреждении паренхиматозных органов печени и селезенки основным симптомом являет кровотечение (падение АД, учащение пульса, бледность). Живот незначительно болезнен, мягкий, но резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкампфа). Перкуторно в отлогих местах живота отмечается свободная жидкость, которая может быть обнаружена при УЗИ. Для разрыва селезенки характерным является симптом ваньки-встаньки или симптом Розанова, заключающийся в том, что больной лежит на левом боку с притянутыми к животу ногами. При попытке положить его на спину он вновь ложится на левый бок. При повреждении поджелудочной железы характерна клиника перитонита вследствие раздражения брюшины соком поджелудочной железы из-за развития травматического панкреатита и самопереваривания поджелудочной железы.

При открытых ранах брюшной стенки безусловным, абсолютным признаком проникающего ранения является травматическая эвентерация кишечника или сальника на брюшную стенку, через рану наружу или появление в ране желудочного или кишечного содержимого. В остальных случаях производится ПХО и ревизия раны. Если установлено повреждение брюшины, то рана считается проникающей и производится лапаротомия или диагностическая лапароскопия.

Дополнительные методы исследования это лапароцентез, лапароскопия, УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости.

При ранах тонкого кишечника и желудка производится ушивание ран в поперечном направлении. При обширных ранах или отрыве тонкой кишки от брыжейки производится ее резекция. При повреждении правой половины толстой кишки зачастую достаточно ушивания раны. При повреждении левой половины толстой кишки производится ушивание раны и выведение кишки выше ушитого места в виде колостомы. При повреждении прямой кишки также производится ушивание ее раны и наложение колостомы на проксимальный отдел толстой кишки. При повреждениях печени производится ушивание ее ран. При обширных повреждениях селезенки производится спленэктомия или ушивание небольших ее ран. При спленэктомии производится имплантация участков ткани селезенки в сальник. Производится санация и дренирование брюшной полости. Торакоабдоминальные ранения сопровождаются повреждением органов грудной и брюшной полости часто с повреждением диафрагмы. Поэтому при всех повреждениях живота необходима ревизия диафрагмы. Определяя очередность операции (грудь, живот), ориентируются на преобладающую степень тяжести поражения органов той или иной полости, обусловленных в основном кровотечением, ранением сердца или нарушением дыхания.

Повреждения мочевого пузыря могут быть вне- и внутрибрюшинные. При этом отмечается клиника перитонита. При попытке к мочеиспусканию моча отсутствует. При катетеризации мочевого пузыря получают небольшое количество крови. В некоторых случаях если катетер через разрыв мочевого пузыря попадает в брюшную полость, то через него выделяется большое количество мочи скопившейся там, которая смешана с кровью (симптом Зельдовича). Диагностике помогает цистография. При установлении разрыва мочевого пузыря производится лапаротомия и ушивание раны мочевого пузыря 3 рядами швов с установлением надлобкового дренажа мочевого пузыря. При разрывах уретры, отмечается отсутствие мочи, которую нельзя получить и при катетеризации, при которой через катетер выделяется кровь. Мочевой пузырь в данных случаях переполнен мочой пальпируется или перкуторно определяется над лоном. В этих случаях устанавливается надлобковый дренаж. Пластика уретры производится через 2-3 месяца после травмы.

Литература

1. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди / Л.Н.Бисенков.- СПб: «Гиппократ».-2001.-312 с.

2. Бочаров А.А. Повреждения живота / А.А.Бочаров.- М.: «Медицина».-1967.-164 с.

3. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов / Л.Б.Лихтерман, В.Н. Корниенко, А.А.Потапов, В.А.Кузьменко, В.И.Горбунов, В.М.Трошин.- М.: «Книга ЛТД».-1993.-299 с.

Глава 23.