Синдром длительного сдавления.

Повреждения мягких тканей. К мягким тканям относятся ткани, выполняющие защитную, соединительную и двигательную функции (кожа, жировая клетчатка, мышцы, связки, сухожилия, фасций и апоневрозы).

К повреждениям мягких тканей относятся ушибы, растяжения, разрывы.

Ушибы возникают вследствие прямой травмы. При действии какого-либо тупого предмета происходит разрыв сосудов кожи, подкожно-жировой клетчатки и коллагеновых волокон кожи. Клетчатка иногда отделяется от фасции на том или ином протяжении. Иногда происходит разрыв мышц и фасций. В образовавшиеся надрывы тканей изливается кровь. Из мелких сосудов кровотечение длится до 10 мин, из крупных до 1 часа. При этом может образоваться гематома, представляющая собой кровь, скопившуюся в полости между разрывами жировой клетчатки мышц или других тканей. Если кровь имбибирует мягкие ткани без образования полости, то такие кровоизлияния называются кровоподтеком, а мелкие кровоизлияния -экхимозами. Там, где клетчатка плотная и фиксирована к фасции перемычками, кровоподтёк выражен слабо (ладонь, подошвенная поверхность стопы, волосистая часть головы). Где клетчатка рыхлая, там кровоизлияние образуется быстро (глазница, лицо, бедро, плечо). У пожилых и полных, вследствие рыхлости клетчатки и хрупкости сосудов, кровоизлияния образуются также быстрее. В первые дни кровоподтек имеет багрово-синюшный цвет, через 3-4 дня – синюшно-желтый, через 5-6 дней – желто-сине-зеленый. Лечение ушибов: возвышенное положение, тугая повязка, холод в течении трех суток. При больших гематомах через несколько дней делается пункция или разрез для удаления крови. Через 3 суток, когда сосуды затромбировались, назначается сухое тепло, УВЧ, электрофорез с йодистым калием, анальгетики. При ушибах суставов назначается иммобилизация, тепло на третьи сутки, при гемартрозе производится пункция сустава. Исходы гематом: рассасывание, нагноение, оссификация, образование кисты.

Разрыв связок. До настоящего времени продолжается дискуссия - существует ли растяжение связок суставов. Большинство считает, что растяжения связок не существует, так как связки не подвержены растяжению, а могут только разрываться. Вместе с ними разрываются и сосуды, поэтому появляется кровоподтек, боли, отек, нарушение функции. При этом может разрываться лишь часть связки или вся связка. Механизм травмы – перерастяжение в суставе при форсированных, резких переразгибаниях в суставе, превышающих объем движений в нем. При полных разрывах связок появляется патологическая подвижность в суставе. При этом разрывается капсула сустава и мышцы. Чаще всего повреждаются связки коленного и голеностопного суставов. Связка может оторваться вместе с участком кости, к которой она прикрепляется. При разрыве боковых связок коленного сустава при сравнении со здоровой конечностью отмечается патологическая подвижность при наружной или внутренней ротации голени в зависимости от того, какая связка повреждена. Первая помощь заключается в назначении покоя, холода и наложении тугой повязки или шины. Лечение разрывов боковых связок коленных суставов заключается в наложении задней лонгеты на 4 недели. После ее снятия назначаются физиопроцедуры и ЛФК. При отсутствии эффекта производится оперативное лечение – пластика связки. При разрывах крестообразных связок передней или задней отмечается симптом переднего или заднего выдвижного ящика, т.е. избыточное смещение голени кпереди или кзади при согнутом под углом 90° коленном суставе. Лечение: пункция сустава при гемартрозе, иммобилизация на 5 недель при частичном разрыве связок, при полном разрыве производится пластика связок.

Голеностопный сустав с внутренней стороны имеет дельтовидную коллатеральную связку, состоящую из таранно–пяточно-лодыжечной связки. Снаружи – наружная коллатеральная связка, состоящая из 3 связок: передней и задней таранно- малоберцовой и пяточно-малоберцовой. Для лечения накладывается лонгета на 3 недели, затем она сменяется на тугую повязку на 3-4 месяца.

Закрытые разрывы мышц могут возникать при чрезмерной нагрузке. Чаще всего этому подвергается двуглавая мышца на верхней конечности и четырехглавая на нижней. Разрыв может быть частичным и полным. Проявляется он болями в области мышцы, появлением здесь западения и гематомы. Частичные разрывы лечатся консервативно, путем наложения лонгеты в положении расслабления мышцы. При полных разрывах мышц производится оперативное лечение. Механизм и клиника закрытых повреждений сухожилий примерно такие же, как и разрыв мышц. Чаще всего повреждается сухожилие двуглавой мышцы плеча и ахиллово сухожилие стопы. Лечение этих повреждений оперативное и заключается в подшивании сухожилия к месту его прикрепления.

Синдром длительного сдавления.Этот особый вид травмы имеет 14 синонимов: Краш-синдром, синдром размозжения, травматический токсикоз, вазомоторный нефроз, синдром Байуотерса – Еланского, компрессионный синдром, травматический отек, турникетный синдром, синдром освобождения, травматическая анурия, миоренальный синдром и др. Название - синдром длительного сдавления (СДС), предложенное Э.А.Нечаевым и соавт.(1993) в наибольшей степени отвечает его сущности. Дискутируя с другими авторами Э.А.Нечаев и соавт. отмечают, что зачастую здесь не происходит раздавливания тканей как такового, а только их сдавление, нарушающее кровоснабжение.

Этот вид травмы впервые описан английским хирургом Байуотерсом (E.G.Bywaters). Более подробно его описал В. Кеннон (1943). Он описывается им так: “Один французский офицер во время взрыва бомбы в период первой мировой войны был отброшен на дно траншеи, а его левое бедро было придавлено бревнами наката. Так он пролежал 24 часа, а когда пришла помощь, оказался настолько бодрым, что руководил солдатами, расчищавшими завал. Завал расчистили и ногу офицера освободили. И тогда его состояние резко ухудшилось, он стал бледным, дыхание участилось, а пульс ослабел. Ран никаких не было видно, но ступня, нога и колено имели багровый оттенок и были холодными. Над коленом виднелись два углубления, образовавшихся от давления бревен. Через несколько часов после освобождения офицер впал в беспокойное состояние и хотя были приняты все меры к ликвидации шока, умер через 32 часа, после того как нога была освобождена. Не было признаков нервной депрессии или кровотечения».

СДС встречается примерно у 20% пострадавших во время военных действий и при стихийных бедствиях, особенно землетрясениях.

В патогенезе СДС играют роль: нервно-рефлекторный и болевой фактор, а также плазмопотеря (уход плазмы в отечные ткани), воздействие токсических веществ (миоглобин, калий, фосфор). В период компрессии имеются изменения, характерные для травматического шока.

В сдавленной конечности происходит нарушение кровообращения и ишемический некроз подкожной клетчатки, мышц и фасций с образованием микроглобул жира, миоглобина и освобождение ионов калия. Нарушаются окислительные процессы с накоплением перекисей и свободных радикалов. Пока конечность сдавлена, продукты распада омертвевших тканей остаются в месте сдавления, а после освобождения они по сохранившимся сосудистым связям всасываются в кровь. Миоглобин появляется к концу первых суток, а наивысшее его количество отмечается на 2-3 сутки. Миоглобин в виде кислого гематина блокирует почечные канальцы в дистальном отделе нефрона с развитием миоглобинурийного нефроза.

При этом, чем больший массив мышц был сдавлен и чем длительнее его время, тем тяжелее течение СДС. По данным М.И.Кузина, при сдавлении обеих нижних конечностей из 14 человек умерло 10, а при сдавлении одной из 54 умерло 18 . По данным Нечаева Э.А. и соавт., летальность здесь достигает 85-90%.

Сдавление нижних конечностей с их мощной мускулатурой протекает тяжелее, чем сдавление верхних конечностей. Отек пораженной конечности начинается немедленно и заметен через 3-4 часа. После освобождения отек увеличивается в течение 24-36 часов. Кожа становится багрово-синей, она холодна и покрыта пузырями с желтоватой или кровянистой жидкостью, поэтому иногда СДС можно спутать с ожогами. Пульс на периферических сосудах отсутствует, или ослаблен. Ткани напряжены. Фасциальные влагалища превращаются в своего рода удавку, усугубляя нарушения кровообращения в мышцах. Ткани при пальпации плотные, напряженные.

После освобождения пострадавший возбужден, судорожно деятелен, но затем он становится вялым, появляется тошнота, рвота, бледность, холодный пот, пульс слабый, тахикардия до 140 в минуту; АД снижается. Затем может наступить некоторое улучшение. На 4-6 день вновь появляется тошнота, рвота, количество мочи уменьшается (олигурия), затем развивается анурия. Моча вначале имеет цвет мясных помоев, осадок содержит распавшийся гемоглобин, миоглобин, гематин, эритроциты, реакция мочи кислая. На ЭКГ отмечаются нарушения коронарного кровотока.

В первые дни констатируются сгущение крови, увеличение гемоглобина и эритроцитов, с развитием гиперкоагуляции вследствие ухода части плазмы в отеки. Затем появляются анемия, лейкоцитоз, лимфоцитопения, нарастают остаточный азот, мочевина и креатинин, увеличивается калий и фосфор.

При гистологическом исследовании мышцы разволокнены, пропитаны кровью и отёчной жидкостью. Магистральные сосуды не тромбированы и не повреждены. В капиллярах и мелких сосудах микротромбы. Микроскопически мышцы теряют миоглобин с очагами некроза. Головной мозг полнокровен, отечен, печень застойна с дистрофией. В плевре кровоизлияния. В слизистой желудочно-кишечного тракта кровоизлияния и язвы. Канальцы почек забиты миоглобином и цилиндрами. Ткань почек отечна с дистрофией клеток. Имеется дистрофия миокарда.

Классификация СДС (Э.А.Нечаев и соавт., 1993)

По виду компрессии

Сдавление: а) различными предметами, грунтом и др.

б) позиционное сдавление

По локализации

Сдавление головы, груди, живота, конечностей или их сегментов.

По степени тяжести

а) сдавление легкой степени;

б) средней степени;

в) тяжелой степени

По периодам клинического течения

1. Период компрессии

2.Посткомпрессионный период

а) ранний (1-3 суток);

б) промежуточный ( 4-18 суток);

в) поздний (свыше 18 суток)

Легкая степень–сдавлению подвергаются ограниченные участки тела с развитием незначительной миоглобинурии и обратимыми нарушениями функции почек.

Средняя степень отмечается при сдавлении предплечья или голени. Нарушения функций почек и эндогенная интоксикация более выражены. Развивается миоглобинурийная нефропатия с появлением цилиндров в моче.

Тяжелая степень отмечается при сдавлении всей верхней, или всей нижней конечности. Отмечается выраженная эндогенная интоксикация и нарушения функции почек с развитием злокачественной нефропатии и почечной недостаточности.

Клиника. В период компрессии развивается депрессия, иногда возбуждение, жажда, затруднение дыхания. Если сдавлена голова, грудь или живот, то отмечается клиника их повреждения.

В раннем посткомпрессионном периоде (72 ч.) отмечается клиника травматического шока (болевой синдром, стресс, нестабильная гемодинамика, возбуждение). На месте травмы цианоз, ссадины, гематомы, пузыри, следы и отпечатки сдавливавших предметов. Отмечается бледность кожных покровов, пульс на поврежденной конечности ослаблен или не определяется. Чувствительность сдавленной конечности снижена, отмечаются травматические плекситы, невриты. Иногда развивается дыхательная недостаточность часто обусловленная жировой эмболией.

Поздний (восстановительный период). Восстанавливаются все функции, развиваются гнойно-септические осложнения, сохраняются боли, развивается атрофия мышц вследствие невритов.

В диагностике используются определение в крови калия, натрия, фосфора, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, общего белка, общие анализы крови, мочи, ЭКГ, сахара, рентгенография конечности.

Первая помощь.Вначале пострадавший освобождается от завала. Если сдавление тяжелой степени, то выше сдавления накладывается жгут. Во всех случаях производится тугое бинтование, начиная с дистальных отделов, охлаждение конечности, вводятся наркотики, производится иммобилизация и новокаиновая циркулярная блокада конечности выше сдавления. Назначается питье содовой воды (1 чайная ложка соды на 1л. воды).

Лечение. Производится двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Внутривенно назначается бикарбонат натрия 5% 200-300 мл, полиглюкин, реамберин, инфукол-6, стабизол, 0,25 % новокаин 200 мл, солевые растворы, растворы глюкозы, плазма, эритроцитная масса или взвесь, растворы аминокислот, антибиотики и антисептики (метранидазол и др.), диуретики осмотического действия (маннитол, мочевина) или лазикс. При гиперкалиемии назначаются его антагонисты (1% хлористый кальций 200-500 мл, или глюконат кальция 10% - 10 мл, гидрокарбонат натрия 4% - 400-800 мл). Осуществляются лампасные разрезы вдоль пораженного сегмента конечности с вскрытием фасциальных влагалищ мышц (фасциотомия, некрэктомия через 1-2 дня). При тяжелой форме СДС для спасения жизни больному делается ампутация конечности без снятия предварительно наложенного жгута. При почечной недостаточности применяются перитониальный диализ, гемосорбция, плазмоферез или гемодиализ, ультрафильтрация, лимфосорбция.

Синдром позиционного сдавления является разновидностью СДС. Отличается от него тем, что конечность сдавливается тяжестью собственного тела или вследствие ее перегиба в суставах через твердый предмет и свисания под собственной тяжестью при бессознательном состоянии пострадавшего (травма черепа, наркомания, алкоголизм). Клиника, первая помощь и лечение позиционного сдавления такие же, как при СДС.

Литература

1. Комаров Б.Д. Позиционная компрессия тканей / Б.Д.Комаров, И.И.Шиманко.- М.: «Медицина».-1984.-175 с.

2. Кузин М.И. Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания М.И.Кузин.-1953.- М.: «Медицина».-250 с.

3. Нечаев Э.А., Синдром длительного сдавления / Э.А.Нечаев, А.К.Ревской, Г.Г. Савицкий.-1993.- М. «Медицина».-208 с.

Глава 22.