Острая гнойная инфекция.

История хирургии – это история борьбы с гнойной инфекцией и гнойными осложнениями ран.

Новая эпоха в этой борьбе началась в связи с внедрением антисептики и асептики. Революционный переворот казалось бы произвело открытие антибиотиков, но затем наступило разочарование так как появились антибиотикоусточивые штаммы бактерий, изменилось течение гнойной патологии и сам пейзаж гнойной флоры. Вновь повысилась частота гнойных заболеваний и гнойных осложнений после операций, повысилась летальность и сейчас актуальность проблем и гнойной инфекции вновь обострилась.

В сороковых годах 20 века в раневом содержимом преобладал стрептококк (более 50%). Затем в 60-70 годы в связи с внедрением антибиотиков стал преобладать стафилококк (70-80%). Сейчас преобладает грамм-отрицательная флора (кишечная палочка, протей – 50-60%). Причиной этого стала нерациональная антибиотикотерапия. Она подавляет иммунитет не только против патогенной, но и против нормальной флоры, способствуя селекции антибиотикоустойчивых штаммов бактерий. В последнее время участились и все большее значение приобретают неспорообразующие или так называемые неклостридиальные анаэробы.

Классификация гнойной инфекции (В.И.Стручков и соавт., 1991).

1. Острая хирургическая инфекция:

- гнойная

- анаэробная неклостридиальная (гнилостная)

- анаэробная клостридиальная

- анаэробная специфическая (столбняк, сибирская язва и др.)

2. Хроническая хирургическая инфекция:

- неспецифическая

- специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.)

I. По этиологии:

1. Стафилококковая

2. Стрептококковая

3. Пневмококковая

4. Колибациллярная

5. Гонококковая

6. Анаэробная неспорообразующая инфекция

7. Клостридиальная анаэробная инфекция

8. Смешанная инфекция.

II. По структуре патологии:

1. Инфекционные хирургические болезни

2. Инфекционные осложнения хирургических болезней

3. Послеоперационные инфекционные осложнения

4. Инфекционные осложнения закрытых и открытых травм

III. По локализации:

1. Поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки

2. Поражение покровов черепа, мозга и его оболочек

3. Поражение шеи

4. Поражение грудной стенки, плевральной полости и легких

5. Поражение средостения (медиастинит, перикардит)

6. Поражение брюшины и органов брюшной полости

7. Поражение органов таза

8. Поражение костей и суставов

9. Поражение сердца и кровеносных сосудов

IV. По клиническому течению:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

Гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки: фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, эризипелоид, околораневые пиодермии.

Гнойные и воспалительные заболевания лимфатических сосудов и узлов:лимфангоит (сетчатый и стволовой), лимфаденит, аденофлегмона.

Гнойно-воспалительные заболевания сосудов: артерииты, тромбофлебиты.

Гнойное воспаление клетчаточных пространств:флегмона шеи, флегмона подмышечной впадины, субпекторальная флегмона, глубокие (субфасциальные) флегмоны конечностей, гнойный медиастинит, гнойные процессы забрюшинного пространства, гнойный псоит, парапроктит.

Гнойное воспаление железистых органов: гнойный паротит, мастит, абсцесс предстательной железы.

Гнойные заболевания кисти (флегмоны и панариции).

Гнойное воспаление слизистых сумок (бурситы).

Гнойные артриты.

Остеомиелит: острый гематогенный остеомиелит, острый негематогенный остеомиелит, хронический остеомиелит, первично-хронический остеомиелит.

Гнойное воспаление серозных оболочек и органовзаключенных в них:гнойный менингит, абсцессы мозга, острый абсцесс и гангрена легких, острый гнойный плеврит, хронические гнойные заболевания легких, хронический гнойный плеврит, гнойный перикардит, гнойный аппендицит, гнойный холецистит, абсцесс печени, гнойный панкреатит, флегмона желудка, флегмона кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, межкишечный абсцесс, абсцесс дугласова пространства, гнойный перитонит, общая гнойная инфекция (сепсис).

Этиология и патогенез. Для развития острой гнойной инфекции необходимо наличие высокой дозы патогенной флоры, нарушение иммунологической реактивности организма и входные ворота. Из факторов ослабляющих общую реактивность организма является нарушения питания, гиповитаминозы, стрессы, анемия, истощение, интоксикации и общие заболевания в первую очередь сахарный диабет. Через дефект покровов микробы попадают в межклеточные пространства, лимфатические и кровеносные сосуды и с током лимфы или крови заносятся в глубжележащие ткани. Важным для развития инфекции является наличие мертвых тканей, крови излившейся в полости, раневого содержимого, являющихся питательной средой для микробов, а также нарушение кровообращения в тканях.

Морфологически местный процесс по своему течению имеет следующие стадии: 1. Серозно-инфильтративная; 2. Абсцедирующая; 3. Регенерации.

Первая стадия начинается с внедрения инфекции и притока макрофагов и лейкоцитов в первую очередь нейтрофилов, которые фагоцитируют бактерии, мертвые ткани и инородные тела, погибая при этом с выделением биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин, лизосомальные протеолитические ферменты и др.), способствующие расширению сосудов, пропотеванию плазмы, развитию отека, ускорению обмена веществ. Лейкоциты окружают очаг воспаления, препятствуя его распространению образуя лейкоцитарный вал. В дальнейшем здесь выпадает фибрин, локализующий очаг воспаления с образованием пиогенной оболочки. Дальнейшая гибель лейкоцитов фагоцитировавших бактерии приводит к увеличению количества выделившихся здесь биологически активных веществ, важнейшими из которых являются протеолитические (лизосомальные) ферменты, призванные вызвать гибель бактерий и расплавление инородных тел и мертвых тканей. Увеличивающееся количество погибших лейкоцитов и макрофагов приводит к скоплению эксудата в межтканевом пространстве и формированию гнойной полости, способствуя наступлению второй стадии – стадии абсцедирования. Затем на стенке гнойной полости образуются грануляции (незрелая соединительная ткань) являющиеся основой для заживления гнойной полости после ее вскрытия. При недостаточном дренировании гнойной полости и наличии в ней мертвой ткани (секвестры) может сформироваться хронический процесс, например хронический абсцесс легкого, хронический остеомиелит. При этом вокруг гнойника образуется фиброзная оболочка. При вскрытии гнойной полости и ее адекватном дренировании наступает стадия регенерации с рубцеванием и эпителизацией.

Клиника: Гнойные заболевания имеют общие и местные симптомы.Местные симптомы: отек (oedema), краснота (rubor), местная температура(color), боль (dolor), нарушение функции (functio laese). . Первые четыре симптома более выражены при подкожных гнойниках. При них также может определяться симптом зыбления (флюктуация). Проявления указанных симптомов зависят от локализации и распространенности гнойного процесса. При глубоких межтканевых, особенно межмышечных глубоких флегмонах, а также при гнойных процессах в полостях (плевральная полость, перикард, полость черепа, брюшная полость, полость сустава, средостение и др.), местные симптомы указанные выше будут не выражены, но здесь будут иметь место другие симптомы, характер которых зависит от локализации гнойного процесса.

Краснота вокруг гнойника – это проявление сетчатого лимфангоита. При сниженной реактивности инфекция распространяется дальше по крупным лимфатическим сосудам, которые видны в виде красной дорожки - стволовой (трункулярный) лимфангоит на внутренней поверхности конечностей или в других местах, которая направляется к регионарным узлам (подмышечная, шейная или паховая область), где также при недостаточной реактивности организма может возникать воспаление лимфатического узла (лимфаденит) или даже возникает его нагноение (аденофлегмона). Распространение инфекции по всему организму ведет к развитию общей гнойной инфекции – сепсиса.

Общие симптомы - это симптомы интоксикации, к которым относятся слабость, недомогание, потеря аппетита, головная боль, повышение температуры, иногда озноб, потливость, затемнение или потеря сознания, бред, возбуждение, тошнота, рвота, тахикардия, АД при глубокой интоксикации снижается, а в остальных случаях оно зачастую нормальное.

В диагностике гнойных заболеваний разных локализаций применяются самые разнообразные дополнительные методы исследования, объем которых зависит от локализации заболевания, но основными из ни являются общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови, рентгенологические методы, УЗИ, посев содержимого гнойно-воспалительного очага или крови на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам и др. В общем анализе крови показателями, указывающими на воспаление являются повышение общего количества лейкоцитов, изменение показателей лейкоформулы, особенно повышение уровня клеток нейтрофильного ряда, снижение лимфоцитов и повышение СОЭ. Для оценки тяжести гнойно-воспалительного процесса в организме в Я.Я.Кальф-Калифом (1941) был предложен лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Формула Я.Я.Кальф-Калифа имеет следующий вид:

(4М+3Ю2ПС) (Пл+1)

ЛИИ = -----------------------------

(Л+Мон) (Э+1)

где М-миелоциты, Ю-юные, П-палочкоядерные, С-сегментоядерные, Пл-плазматические клетки Тюрка, Л-лимфоциты, Мон-моноциты, Э-эозинофилы, Б-базофилы. В норме, по данным автора ЛИИ составил 0,5 – 1,5. В последующем, сохраняя принципы, заложенные в формуле Я.Я.Кальф-Калифа, была предложена (В.К.Островский и соавт., 1981) формула ЛИИ представляющая собой обычное отношение суммы процентного содержания клеток нейтрофильного ряда к остальным клеткам, обычно снижающимся при гнойных и воспалительных процессах. Формула проста в использовании и может быть применена непосредственно у постели больного. Кроме того, она отражает истинный нейтрофильный сдвиг определявшийся раньше врачами примерно «на глазок», без количественных характеристик. В данной формуле имеющиеся в формуле Я.Я.Кальф-Калифа цифровые коэффициенты не использовались, так как невозможно с достаточной достоверностью установить значимость той или иной клетки лейкоформулы. Кроме того, их отсутствие упрощает использование формулы. Формула имеет следующий вид (расшифровка сокращений приведена выше).

Пл+Ю+П+С

ЛИИ = ---------------------

Л+Мон+Э+Б

Учитывая то, что количество клеток нейтрофильного ряда в норме составляет от 50% до 75%, поэтому норма ЛИИ по данной формуле составляет от 1 до 3.

Лечение гнойных заболеваний делится на местное и общее. Местное лечение включает в себя: 1. Обязательное вскрытие и дренирование гнойной полости. 2. Консервативное лечение гнойно-воспалительного процесса в серозно-инфильтративной фазе.

После вскрытия гнойника его полость в зависимости от размеров и локализации дренируется резиновыми полосками или трубками (пассивное дренирование). Может быть применена активная аспирация или проточное промывание гнойной полости. Для улучшения отторжения мертвых тканей применяются мази на водной основе (левомиколь, диоксиколь, левосин, левонорсин и др.) или же протеолитические ферменты. В фазе образования грануляций используются мази на масляной основе стимулирующие заживление (метилурациловая, солкосериловая мази и облепиховое или шиповниковое масло и др.). В этот же период применяется и физиолечение (УВЧ, УФО, лазерные лучи).

Консервативное лечение в серозно-инфильтративной фазе направлено на рассасывание инфильтрата и предотвращение его абсцедирования. В разных учебниках и руководствах даются многообразные и часто взаимоисключающие рекомендации (тепло или холод). Однако, учитывая логику патогенеза неспецифического воспаления, основным в котором является расширение сосудов, повышение их проницаемости, отек, развивающихся вследствие ускорения биохимических процессов и обмена веществ логичным, в таких случаях является использование холода, тормозящего указанные процессы. Тепло здесь, наоборот усиливает и усугубляет воспалительный процесс. Поэтому холод в серозно-инфильтративной фазе в последнее время получает все более широкое применение. Так, для лечения гнойно-воспалительных заболеваний подкожно-жировой клетчатки можно использовать струю холодной воды из-под крана, лед и т.д. на 20 минут. После этого накладывается бинтовая марлевая повязка смачиваемая полуспиртовым раствором, который после высыхания вновь смачивается им (высыхающий компресс). Через 2 часа вновь в течение 20 минут используется холод. Такое лечение продолжается в течение 2-3 суток. При отсутствии улучшения требуется оперативное лечение.

Общее лечение включает назначение антибактериальной терапии (антибиотики, антисептики). Они не назначаются при небольших, хорошо дренирующихся гнойниках. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия включает в себя применение 1% раствора хлорида кальция по 200 мл внутривенно димедрола, пипольфена и др. Дезинтоксикационная терапия включает в себя назначение реамберина, 0,5 % раствора глюкозы 1000 мл внутривенно с инсулином. Коррекция иммунитета предполагает назначение сывороток, плазмы, иммуноглобулинов направленного антибактериального действия, а также коррекцию клеточного иммунитета (Т-активин, тималин и др.). Для коррекции белкового обмена переливаются растворы аминокислот, плазма, а при анемии эритроцитная масса.

Литература

1. Островский В.К. Некоторые данные о показателях нормы лейкоцитарного индекса интоксикации / В.К.Островский //Клиническая лабораторная диагностика.-2003.-№ 1.-С. 45-46.

2. Стручков В.И. Хирургическая инфекция / В.И.Стручков, В.К.Гостищев, Ю.В.Стручков.-М.: «Медицина».-1991.-500 с.

Глава 24.