Лечение переломов костей. Вывихи суставов.

Для лечения переломов считаются необходимыми следующие условия, четыре ре-: 1) Repositio (сопоставление); 2) Retentio (иммобилизация); 3) Regeneratio (заживление) (лат.). 4) Reabilitatio (восстановление).

Международное научное общество травматологов Ассоциация остеосинтеза (АО) Швейцария (Вена), разрабатывающее рациональные методы лечения переломов считает, что для успешного лечения переломов необходимы следующие условия: 1.Точная репозиция; 2. Прочная фиксация в зоне перелома без иммобилизации конечности; 3. Ранняя активизация с возможно ранней опорой на поврежденную конечность.

Основными методами лечения переломов являются: 1) Консервативный - гипсовая повязка. 2) Функциональный метод: скелетное, манжетное или липкопластырное вытяжение. 3) Оперативный метод: остеосинтез (внутрикостный и накостный). 4) Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Г. А. Илизарова, М. В. Волкова и др.

Консервативный метод лечения (гипсовая повязка) применяется при переломах без смещения или с небольшим смещением, или после успешного сопоставления отломков. В основном это переломы метаэпифизарной локализации. Гипсовая повязка применяется в виде лонгет, циркулярной повязки. Циркулярная повязка бывает глухой, окончатой, мостовидной, в виде корсета и т. д. Недостатки: обездвиженность суставов с последующим развитием их тугоподвижности и постиммобилизационных артрозов.

Гипс – это сернокислая известь - СаSО_4, прокаленная при температуре не выше 130 ⁰С. Если температура выше, то гипс теряет способ застывать. Свойство к застыванию применялось для отливки статуй в древности. Считается, что гипсовую повязку при переломах костей впервые применил Н.И.Пирогов. Занимаясь отливками анатомических препаратов и вытирая мокрой тряпкой просыпавшийся гипс он бросил тряпку в угол и вновь пользуясь ей заметил, что она затвердела. Для медицинских целей используется гипс марки М-400. Гипс - порошок, мелкого размола, без крупинок и кусков. Пробы на качество гипса: 1. Проба нагреванием. При нагревании не должен выделяться пар (подержать зеркальце) и не должно быть запаха тухлых яиц. 2. Проба на затвердение. Сделать смесь гипса и воды в одинаковых пропорциях. Смесь, размазанная по дну тарелочки, обычно затвердеет через 5-6 мин. При надавливании не должно быть вмятины. Пластинка снятая с тарелочки должна ломаться, а не крошиться. Шарик сделанный из гипса после его смешивания с водой и после затвердевания, не должен разбиваться при падении с высоты 1 м. Для быстрого застывания применяют горячую воду, а для медленного – холодную. Раньше гипсовые бинты готовились вручную каждым отделением занимающихся лечением переломов, но в настоящее время все шире используются гипсовые бинты, изготовленные в заводских условиях, помещенных в герметичные пластиковые пакеты. В последнее время для жесткой иммобилизации вместо гипса применяется жесткий иммобилизирующий полимерный бинт, называемый еще искусственным гипсом – скотчкаст. Кроме этого имеются подобные материалы для полужесткой иммобилизации (разрыва связок, закрепление жестких иммобилизирующих материалов в частности гипсовых лонгет и лонгет из скотчкаста, так называемый софткаст и ренатерм). Имеются также подшиновые чулки из полимеров-стокинет.

При наложении гипсовой повязки соблюдаются все правила иммобилизации. Под повязку можно применять ватную подкладку, но можно и без нее. При наложении глухих гипсовых повязок могут сдавливаться сосуды и нарушаться кровообращение с развитием пролежней и даже гангрены. Поэтому после наложения такой повязки необходимо наблюдение врача в течение 2-3 суток. Если появляются боли, цианоз, отек дистальной части конечности - повязку надо снять или проверить, где происходит сдавление, подрезать или отогнуть врезающиеся края.

Сроки иммобилизации гипсовыми повязками или другими затвердевающими иммобилизирующими материалами зависят от того, какая кость повреждена и чем она крупнее, тем сроки иммобилизации продолжительнее. В среднем сроки иммобилизации могут составлять от 1 до 6 месяцев.

Функциональный метод лечения заключается в использовании вытяжения (скелетное, манжетное, липкопластырное). Функциональным этот метод называется потому, что при его применении сохраняются движения в суставах. Скелетное вытяжение при переломах костей голени заключается в том, что с помощью специальной дрели через пяточную кость проводится спица Киршнера на которую одевается специальная, металлическая дуга, к которой привязывается прочная веревка. Конечность укладывается на специальную шину Беллера, веревка перекидывается через блоки данной шины. К концу веревки привязывается груз весом составляющий около 15% от веса тела больного. При переломах бедренной кости спицы проводятся через ее мыщелки или через бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение за локтевой отросток применяется при переломах плечевой кости с укладкой конечности на специальную лечебную отводящую шину ЦИТО. Данный вид вытяжения применяется также при переломах костей таза и центральном вывихе бедра, при котором происходит перелом вертлужной впадины с частичным внедрением головки бедренной кости в полость таза.

Манжетное вытяжение за голову (петля Глиесона) используется при переломах шейных позвонков, а при переломах грудных и поясничных позвонков производится вытяжение петлями за обе подмышечные впадины. При этих видах вытяжения головной конец кровати должен быть приподнят.

Липкопластырное вытяжение применяется при переломах крупных костей у детей.

Следует указать, что с помощью функционального метода лечения не всегда удается добиться репозиции отломков крупных костей. Чаще это случается при диафизарных переломах большеберцовой кости, бедра и плеча, поэтому при неэффективности данного метода для репозиции отломков кости для точного и прочного их сопоставления производится одним из методов металлоостеосинтеза.

Согласно одному из принципов провозглашенным ассоциацией остеосинтеза (Вена), о чем говорилось выше в начале данной главы, для получения наилучших анатомических и функциональных результатов необходима прочная фиксация в зоне перелома без иммобилизации конечности. В самое последнее время для этого предложен интрамедуллярный металлоостеосинтез с блокадой интрамедуллярной конструкции, предотвращающей ротационное смещение и смещение по длине как самой конструкции (штифт), так и отломков конечности. Это достигается тем, что в имеющиеся в нескольких сантиметрах от концов металлической конструкции (штифта) после интрамедулярного остеосинтеза и сопоставления отломков снаружи с помощью специального направляющего аппарата через кость, затем через отверстие в конструкции, а затем опять через кость и наружу проводится фиксирующий штифт устанавливаемый выше и ниже перелома.

В РФ О.Ш.Буачидзе и соавт. (1989) для лечения слабо-консолидирующихся переломов и ложных суставов применяют массивные накостные пластины с большим запасом механической прочности, что дает возможность активизировать больных и не накладывая гипсовых повязок позволяет осуществлять движения в суставах и давать более раннюю нагрузку на оперированную конечность, что соответствует всем требованиям лечения переломов предложенных Ассоциацией Остеосинтеза (АО, Вена).

Лечение при переломах отдельных костей.

Переломы костей предплечья.Припереломах луча в типичном месте производится репозиция и наложение лонгеты. При переломах Монтеджи и Галиацци производится репозиция и накладывается лонгета. Переломы обеих костей предплечья, особенно на одном уровне лечатся оперативно (остеосинтез), так как отломки лучевой и локтевой костей могут сраститься между собой, что делает невозможным такие функции предплечья, как супинация и пронация.

Переломы бедра. Медиальные (субкапитальные и трансцервикальные), переломы бедра, чаще бывают у пожилых людей. У большинства из них проводится консервативное лечение (наложение деротационного сапожка). В настоящее время при лечении этих переломов применяется протезирование тазобедренного сустава, т.е. замена тазобедренного сустава металлическим протезом. У некоторых больных для их ранней активизации проводится остеосинтез. При латеральных (межвертельные и чрезвертельные) переломы бедра вначале проводится вытяжение, а при его безуспешности проводится остеосинтез. При переломах диафиза и нижней трети бедра тактика примерно аналогична, хотя здесь чаще показано оперативное лечение.

Переломы костей таза.При переломах снарушением целостности тазового кольца и без нарушения ее основным методом лечения является придание больному положения лягушки, заключающееся в том, что больной укладывается на жесткую постель с раздвинутыми ногами и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этого удается достичь тем, что в подколенные области помещается толстый валик, представляющий собой свернутый рулоном матрац, подушки или одеяла. Такое положение способствует расслаблению мышц, прикрепляющихся к костям таза, что способствует их репозиции и сращения. Иногда применяется гамак, сдавливающий таз с боков и способствующий сопоставлению переломов При сложных переломах костей таза – перелом обеих ветвей лонных костей и разрыв подвздошно-крестцового сочленения с той же стороны (перелом Мальгеня) – производится вытяжение за соответствующую конечность.

Переломы костей голени. При переломах обеих костей голени или при изолированном переломе большеберцовой кости в зависимости от характера смещения может применяться скелетное вытяжение, остеосинтез, аппарат Г.А.Илизарова, или циркулярная гипсовая повязка.

Переломы лодыжек. При неосложненных однолодыжечных переломах делается репозиция с наложением гипсовой лонгеты. Металлоостеосинтез производится при сложных двухлодыжечных переломах с подвывихом стопы или с разрывом дистального межберцового синдесмоза, а также при переломах переднего или заднего краев дистального конца суставной поверхности большеберцовой кости.

Для внутрикостного остеосинтеза применяют спицы, штифты, шурупы, гомокость, гетерокость, рассасывающуюся пластмассу. Для внекостного (накостного) проволоку, пояски, пластины, накладки. Металлические материалы изготовляют из сплавов инертных металлов, так сплав виталлиум, состоит из кобальта, хрома, молибдена.

Сложной проблемой является замедленная консолидация переломов и ложные суставы. Их причиной является интерпозиция мышц и других мягких тканей между отломками, недостаточная иммобилизация, или недостаточные ее сроки, а также остеомиелит, ослабление организма (анемия, гипопротеинемия, сахарный диабет и др.). Лечение: остеосинез, или внеочаговый компресионно-дистракционый остеосинтез аппаратом Г.А.Илизарова.

Вывихи. Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу называется вывихом. Вывих сопровождается частичным или полным разрывом капсулы и связок сустава и гемартрозом. Название вывиха по локализации дается по названию кости, находящейся ниже соответствующего сустава, в котором произошло патологическое смещение суставных поверхностей. Например, вывих плеча, вывих бедра и т. д. При вывихах позвонков наименование вывихнутого позвонка производится в обратном порядке.

Классификация вывихов. Полные и неполные. Открытые и закрытые. Врожденные и приобретенные (травматические и патологические). Свежие (до 2 суток), несвежие (до 4 недель) и застарелые (более 4 недель). Неосложненные и осложненные (повреждение сосудов, нервов, околосуставные или внесуставные переломы). Невправимые вывихи возникают при интерпозиции мягких тканей между суставными поверхностями. Привычным называется вывих, который однажды возникнув, после повторяется вновь. Чаще это вывихи плеча (малая глубина суставной впадины, шаровидный тип сустава, слабость передней капсулы сустава), реже вывихи нижней челюсти.

Общими для всех вывихов являются следующие симптомы: 1. Предшествующая травма; 2. Боль; 3. Деформация сустава; 4. Вынужденное фиксированное положение конечности; 5. Изменение продольной оси конечности; 6. Удлинение или укорочение конечности; 7. Отсутствие функции сустава; 8. Пружинящее сопротивление при пассивных движениях в суставе; 9. Отсутствие суставного конца кости на своем обычном месте.

Дополнительно делается рентгенография сустава.

Вывихи плеча чаще бывают передними (75%) реже нижние или задние. При вывихах отмечается удлинение и отведение плеча. При пассивных движениях отмечается пружинящее сопротивление, головка плечевой кости прощупывается кпереди от сустава, на ее месте отмечается западение. Больную руку больной держит здоровой рукой. Обязательно производится рентгенограмма, так как вывих может сочетаться с переломом головки плеча или отрывом его большого бугорка. Вправление вывиха производится под наркозом или для обезболивания в сустав вводится 1% новокаин- 40-60 мл. . Условием для вправления вывиха под местной анестезией является расслабление мышц (беседа, обучение расслаблению). Иммобилизация после вправления 6-10 дней. Затем ЛФК и физиопроцедуры.

Существуют следующие методы вправления вывихов плеча: 1. Гиппократа-Купера; 2. Кохера; 3. Джанелидзе; 4. Мота; 5. Каплана.

Вывихи предплечья бывают задние (80%), передние и боковые.

Вывихи бедра по характеру смещения его головки бывают: 1.Задние (подвздошный, седалищный). 2. Передние (лобковый, запирательный). 3. Центральный вывих бедра. Происходит при переломе вертлужной впадины и внедрении головки бедра в полость таза. Более часто наблюдается подвздошный вывих. Методами вправления вывихов бедра являются способы Джанелидзе и Кохера.

Показаниями к оперативному вправлению вывихов являются следующие виды вывихов: осложненные, привычные, невправимые и застарелые.

Литература

1. Русаков А.Б Транспортная иммобилизация /А.Б.Русаков.- Л.: «Медицина».-1989.-128 с.

Глава 21.