Диабетическая стопа.

К острым гнойным заболеваниям кисти и пальцев относятся панариции, абсцессы и флегмоны кисти. Слово панариций происходит от греческих слов para (около), onychos (ноготь). По другим данным оно состоит из слов pannus (лоскут, железа, греч. и rheo (течь, гр.). Среди всех гнойных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки панариции и флегмоны составляют от 18,03 до 72%, а среди амбулаторных хирургических больных от 10,5 до 32%.

Наиболее подвержены этим заболеваниям рабочие промышленных предприятий, составляющие среди этих больных от 36 до 83,5%, особенно таких профессий как слесари, токари, фрезеровщики, деревоотделочники, строители т.е. рабочие, труд которых является ручным и мало механизированным. Во все странах мира возрастает интерес к вопросу хирургии кисти. Созданы общества хирургии кисти. Одним из инициаторов выделения хирургии кисти являлся французский хирург Марк Изелен. Первым центром хирургии кисти в СССР являлся центр в г. Ленинграде, руководимый Е. В. Усольцевой. В настоящее время практически во всех крупных городах РФ созданы отделения хирургии кисти, но тем не менее гнойные заболевания кисти и пальцев являются уделом общей хирургии.

Анатомо-физиологические особенности кисти и пальцев, способствующие их гнойным заболеваниям: 1. Наличие на ладонной поверхности фаланг пальцев соединительно-тканных перемычек идущих от кожи к надкостнице на первой фаланге, а на остальных фалангах – к сухожильному влагалищу, что способствует распространению гноя из подкожной клетчатки на надкостницу и кость и развитию костного панариция или на сухожилие и развитию сухожильного панариция. Это также способствует более выраженному болевому синдрому из-за повышения давления в замкнутом клетчаточном пространстве; 2. Кожа тыла межфаланговых суставов пальцев прилежит к суставной капсуле, что при ранениях в этой области способствует развитию проникающих ранений суставов с возможным развитием суставного панариция; 3. Питание сухожилий пальцев кисти осуществляется за счет диффузии питательных веществ из тесно прилегающего к сухожилию сухожильного влагалища. При сухожильном панариции эксудат, скапливающийся в полости сухожильного влагалища оттесняет сухожилие от его влагалища, что нарушает питание сухожилия и ведет к его омертвению; 4. На ладонной поверхности кистей в месте перехода срединного ладонного пространства в возвышение I пальца под кожей и между мышцами расположена двигательная ветвь к мышцам возвышения I пальца (thenar) отходящая от срединного нерва. Это так называемая «запретная зона», так как при хирургических вмешательствах эта ветвь не должна быть повреждена; 5. Обильная иннервация и кровоснабжение, что требует хорошего обезболивания при операциях и тщательного гемостаза; 6. Наличие обильной лимфатической сети на тыле кисти. Это способствует возникновению здесь значительного отека даже при процессе на ладонной поверхности, где отек даже при наличии здесь гнойника не бывает значительным. Это может быть причиной ошибочного установления диагноза флегмоны тыла кисти, в то время как процесс находится на ее ладонной поверхности; 7. Сухожильные влагалища сгибателей II-IV пальцев начинаются у основания ногтевой фаланги и заканчиваются на уровне дистальной головки пястной кости. Сухожильные влагалища I и V пальцев образуя соответственно лучевую и локтевую синовиальные сумки заканчиваются в нижней трети предплечья в пространстве Пирогова-Парона, расположенном между глубокими сгибателями пальцев и квадратным пронатором. При сухожильных панарициях I, V пальцев гной из локтевой или лучевой синовиальных сумок может прорываться в пространство Пирогова-Парона, вызывая его флегмону. Кроме того, в определенном проценте случаев лучевая и локтевая сумки в пространстве Пирогова-Парона сообщаются между собой, поэтому при воспалении одной из них гной переходит на другую, образуя так называемую V-образную флегмону.

Существует большое число классификаций панарициев и флегмон кисти. Наиболее полной является классификация Л.Г.Фишмана (1963), в основу которой положен анатомический принцип.

Пальцы

Кожа. Кожный панариций.

Ногтевой панариций а) паронихия, б) подногтевой панариций.

Лимфатический панариций.

Подкожная клетчатка. Подкожный панариций.

Сухожильные влагалища и сумки. Гнойный тендовагинит средних П, Ш, IV пальцев. Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит, V-образная флегмона.

Кость. Костный панариций.

Сустав. Суставной панариций.

Костно-суставной панариций.

Поражение всех тканей пальцев. Пандактилит.

Кисть

Кожа. Кожный абсцесс («намин»), мозольный абсцесс.

Подкожная клетчатка. Надапоневротическая флегмона ладони.

Межпальцевая или комиссуральная флегмона.

Фасциально-клетчаточные пространства ладони.

Подапоневротическая флегмона ладони.

Флегмона среднего пространства ладони.

Флегмона пространства мышц возвышения I пальца.

Флегмона пространства мышц возвышения V пальца.

Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти.

Подкожная флегмона.

Подапоневротическая флегмона.

Этиология и патогенез.Входными воротами при гнойных заболеваниях кисти и пальцев от 70,2 до 93,6 % являются микротравмы: колотые раны, ссадины, царапины, резаные раны, ушибы, твердые мозоли, мозольные пузыри, инородные тела, заусеницы, ожоги, отморожения, причина не установлена от 7,2 до 25,6%. Касаясь связи характера микротравм с формой заболеваний установлено, что причиной флегмон кисти в 90% являлись мозоли и мозольные пузыри, а колотые раны причиной костного панариция в 64,4%. Причиной паронихия чаще являются заусеницы, а причиной подногтевых панарициев, нагноение подногтевых гематом и инородные тела.

Возбудителем гнойных заболеваний кисти и пальцев от 58 до 93,5% являлся стафилококк. Микробы из микротравмы проникают по лимфатическим и кровеносным сосудам в глубокие слои, где вызывают гнойное воспаление. Его возникновению способствует повторное травмирование микротравмы, переохлаждение и загрязнение рук. Глубокие формы панарициев (костный, суставной и сухожильный) чаще являются вторичными, т.е. возникают после более его легких форм, чему способствует: 1. Необоснованно длительное консервативное лечение и запоздалая операция; 2. Недостаточно радикальная операция; 3. Позднее обращение больных. К поверхностным панарициям относятся: кожный, подкожный, околоногтевой (паронихий), подногтевой.

Но глубокие формы панарициев могут возникать и первично при глубоко проникающих микротравмах (колотые раны и инородные тела). При распространении процесса на кость, гной проникая под надкостницу отслаивает ее, что нарушает в этих участках кости кровообращение и ведет к секвестрации этих участков. По своему характеру секвестры бывают 3 типов (краевые, субтотальные, тотальные).

Клиника и диагностика.Заболевание начинается с болей, которые локализуются вначале в проекции микротравмы, а затем распространяются более широко. Боли вначале незначительны, а затем они усиливаются и приобретают пульсирующий характер, усиливаясь при движении пальцем, при случайных, даже незначительных ушибах. Боль также усиливается при опускании кисти вниз, так как вследствие возникающего при этом венозного застоя усиливается отек. Очень часто боль беспокоит ночью. В других случаях на вопрос об этом больные отвечают, что боли были не сильными, но сна почему-то не было. Иногда, несмотря на распространенный и глубокий процесс ночные боли отсутствуют. Поэтому утверждение Г.П. Зайцева о том, что вскрывать панариций необходимо после появления «ночных болей» в настоящее время признано несостоятельным.

Отек и краснота, локализуются в области патологического очага, но часто при его локализации на ладонной поверхности отек более выражен на ее тыле.

Нарушение функции проявляется тем, что палец или рука находятся в вынужденном положении, при котором уменьшаются боли. Палец находится в полусогнутом положении, а руку больной поддерживает в возвышенном положении другой рукой и оберегая ее от случайных травм.

При пальпации можно определить местную температуру и флюктуацию. При панарициях и флегмонах кисти пальпация производится пуговчатым зондом (по Гютеру). При этом определяют зону наибольшей болезненности, так как флюктуация здесь определяется редко.

Уже по характеру болей можно определить характер гнойного процесса. Так при сухожильном панариции боли локализуются по всей ладонной поверхности пальца усиливающиеся при разгибании. Отмечается полусогнутое положение и равномерное утолщение с более выраженной припухлостью по ладонной поверхности пальца. При суставном панариции боли локализуются в проекции сустава. Наличие отека и красноты в области околоногтевого валика указывает на паронихий. При подногтевом панариции, паронихии, кожном панариции при осмотре определяется просвечивание гноя под ногтем или под эпидермисом. Для костного панариция часто характерно булавовидное утолщение ногтевой фаланги, а для суставного веретенообразное утолщение сустава. При пальпации здесь же определяется резкая болезненность, а при движении хруст, вследствие трения пораженных суставных поверхностей.

Особой формой является лимфатический панариций, характеризующийся преобладанием общих симптомов (озноб, высокая температура, недомогание, тахикардия и др.). Затем появляется выраженный отек, начинающийся с пальца и распространяющийся на всю конечность. Иногда лимфатический панариций протекает с явлениями сепсиса. Определить местный очаг ввиду выраженности отека, до его спадения часто невозможно. Он может быть определен и вскрыт лишь по спадении отека.

При сухожильных панарициях I и V пальцев гнойный процесс может распространяться на локтевую и лучевую синовиальные сумки, что проявляется симптомами не только сухожильного панариция соответствующего пальца, но и появлением припухлости и болезненности на ладонной поверхности кисти соответственно I или V пальцу, которые распространяются затем на дистальную часть предплечья. Боли здесь особенно интенсивны, но они стихают при прорыве гнойного тенобурсита под кожу или в пространство Пирогова - Парона, что ведет к его флегмоне. Характерным симптомом для локтевого и лучевого тенобурсита является сгибательное положение и неподвижность I или V пальцев, и их резкая болезненность при разгибании. При сообщении локтевой и лучевой сумок между собой и при поражении какой-либо из них возникает так называемая V-образная флегмона, являющаяся одним из самых тяжелых форм гнойных заболеваний кисти и пальцев. Клинически она характеризуется припухлостью всей кисти, а зона болезненности распространяется на всю ладонь и предплечье при прорыве флегмоны в пространство Пирогова – Парона. Большой, безымянный палец и мизинец напоминают положение «когтя».

Пандактилит характеризуется гнойным поражением всех анатомических образований пальца и является осложнением глубоких форм панарициев. При осмотре палец отечен, имеет красновато-синюшный цвет с участками некрозов со свищами, с гнойным отделяемым, с секвестрами и гнойно-некротическими тканями.

Мозольный абсцесс «намин» развивается под омозолевшей кожей чаще на уровне головок пястных костей. Часто этот абсцесс следствие прорыва глубокой флегмоны кисти под эпидермис с развитием флегмоны по типу «запонки», «гантели» или «песочных часов». Подкожные флегмоны тыла и ладонной поверхности кисти характеризуются отеком, флюктуацией, краснотой, а при межпальцевой флегмоне пальцы широко раздвинуты.

Флегмона срединного ладонного пространства локализуется между сухожилиями сгибателей пальцев и межкостной фасцией. Ладонная вогнутость сглаживается, II-III-IV пальцы согнуты, движения ими резко болезненны. Данная флегмона через комиссуральное пространство также может прорываться в пространство Пирогова- Парона.

Флегмона возвышения I пальца располагается позади общих сгибателей II, III пальцев. Флегмона возвышения V пальца располагается между V пястной костью и листком фасции покрывающей мышцы возвышения V пальца.

Для диагностики применяют рентгенологические и лабораторные исследования. Как вспомогательный метод может быть применена трансиллюминация (диафаноскопия) – просматривание пальца в проходящем свете. При этом в месте патологического процесса определяется затемнение.

Лечение гнойных заболеваний кисти и пальцев рук может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение показано в начальной (серозно-инфильтративной) стадии воспаления. Так А.Н.Рыжих и Л.Г.Фишман (1953) предложили консервативное лечение на основе методов А.В.Вишневского состоящий из круговой новокаиновой блокады плеча, предплечья, наложения на кисть и на всю верхнюю конечность компресса с мазью Вишневского. Это лечение при лимфатических панарициях способствует рассасыванию воспалительного процесса, а при его абсцедировании способствовало более четкой локализации процесса. И.Я.Макшанов, А.В.Мелешевич в качестве консервативного метода лечения предлагают следующий способ: палец в течение 20 мин через каждые 2 часа охлаждается под струей холодной воды или в течение нескольких секунд хлорэтилом. Затем накладывается полуспиртовый компресс без компрессной бумаги (высыхающий компресс), который по мере высыхания вновь смачивается полуспиртовым или водочным раствором. Большую роль играет покой. Метод показал свою высокую эффективность. Консервативное лечение не должно быть дольше 2 дней. Если в течении этих дней улучшения не отмечается, то показано вскрытие гнойника.

Характер разреза при панарициях зависит от вида и локализации гнойника. Так при кожном панариции удаляется отслоившийся эпидермис по краю гнойника, без оставления каких-либо его обрывков, так как инфекция оставшаяся под ними способствует дальнейшему распространению процесса. Кроме того, следует осмотреть дно раневой поверхности для обнаружения возможного свищевого хода, соединяющего кожный абсцесс с подкожным гнойником (абсцесс по типу «запонки», «гантели» или «песочных часов»). При подкожных панарициях применяется ладонно-боковые разрезы по Клаппу по ходу фаланги, которые могут быть парными и со сквозным проведением дренажа. По Биру при сухожильных панарициях разрез проводится по средней линии ладонной поверхности фаланги. По Канавелю в этих же случаях производится такой же разрез на ладонно-боковой его поверхности. При паронихиях разрез делается по ходу околоногтевого валика, а при подногтевых панарициях делается резекция ногтевой пластинки.

При флегмонах кисти разрез делается в проекции гнойной полости.

Вскрывая костный панариций удаляются гной, некротические ткани и секвестры, не применяя при этом острых инструментов, так как при этом может быть повреждена надкостница, из которой даже при тотальных секвестрах фаланги происходит восстановление ее костной части (Майер, 1931). Для вскрытия сухожильных панарициев могут применяться разрезы в области дистального и проксимального концов сухожильного влагалища с удалением некротизированных участков сухожилия. В начальных стадиях может быть применена пункция сухожильного влагалища или введение в него тонкой трубки для удаления эксудата, промывания антисептиками и введения антибиотиков.

В лечении суставных панарициев в начальной стадии также применяются пункции с промывания антисептиками и введением антибиотиков. При наличии гноя производится артротомия с оставлением в полости сустава трубки для промывания. В запущенных стадиях производится артротомия с резекцией суставных поверхностей. В лечении применяются антибиотики, ферменты, физиопроцедуры, ЛФК, рентгенотерапия.

При операциях на пальцах и кисти применяются следующие виды анестезии: 1. По Оберсту-Лукашевичу. 2. По Брауну-Усольцевой. 3. Местная внутривенная или внутрикостная анестезия. 4. Проводниковая анестезия срединного, локтевого и лучевого нервов в области запястья. 5. Наркоз.

Профилактика гнойных заболеваний кисти и пальцев. Профилактические мероприятия состоят из 2 взаимосвязанных разделов: 1.Профилактика микротравматизма; 2. Предупреждение гнойных осложнений микротравм.

Мероприятия по профилактике микротравматизма, применительно к условиям промышленных предприятий – это комплекс мер направленных на механизацию и автоматизацию трудоемких процессов, улучшению освещения и вентиляции, борьба с запыленностью, захламленностью, шумом, загазованностью. Важное значение играет инструктаж рабочих при поступлении на работу, контроль за применением защитных средств.

Для предупреждения гнойных осложнений микротравм необходима их своевременная санация, которая на промышленных предприятиях производится на здравпунктах и санитарных постах. Фельдшера здравпунктов для выявления, учета и обработки микротравм делают обходы производственных помещений.

Для обработки микротравм применяются антисептики (препараты йода, бриллиантовая зелень, крепкий раствор марганцево-кислого калия и др.). Предварительно кожа вокруг микротравмы обезжиривается 0,5% раствором нашатырного спирта. Кроме антисептиков применяются антисептические заклеивающие жидкости, состоящие из антисептиков или антибиотиков, касторового масла, пластикатор, коллодия, вяжущих средств. Жидкости после обработки микротравмы наносятся на нее и, затвердевая, образуют защитную пленку. К таким жидкостям относятся: жидкость Новикова, Черняка, Родякина, жидкости «Фурапласт», «Левопласт», «Оксипласт». В самое последнее время создана жидкость «Неотизоль» наносимая на рану в виде аэрозоля и образующая затвердевающую эластичную пленку.

Большую роль играет правильная обработка каждого вида микротравмы. Важное значение перед обработкой микротравмы придается применению поощрительного кровотечения (выдавливание крови из раны), при котором вымываются бактерии и мелкие инородные тела. Важным является применение ванночек для рук, смягчающих кремов, массажа и гимнастики.

Диабетическая стопа. Сахарный диабет ввиду роста заболеваемости является актуальной проблемой современной медицины. Из общего количества больных сахарным диабетом 90% составляют больные со второй инсулинзависимой его формой. Сущностью этой формы является потеря тканями способности реагировать на вырабатываемый в нормальном количестве инсулин, в отличии от первой формы инсулинзависимого сахарного диабета, при котором инсулин вырабатывается в недостаточном количестве. Из них женщины составляют 70%. Больные в возрасте старше 50 лет составляют 85%.

Нарушения углеводного обмена приводят к развитию в крупных сосудах макроангиопатии, а в мелких сосудах и капиллярах микроангиопатии, сущностью последней является набухание базальной мембраны интимы и нарушение микроциркуляции, с развитием в организме больного так называемой трипатии: ретинопатии, нефропатии и ангиопатии сосудов нижних конечностей (диабетическая стопа).

«Диабетическая стопа» как самостоятельное заболевание выделено в докладе экспертов исследовательской группы ВОЗ «Сахарный диабет» (Женева, 1987). В настоящее время дается следующее определение диабетической стопы. Диабетическая стопа — это инфекционное, язвенное или гнойно-деструктивное поражение глубоких тканей стопы в основе которых лежит развитие гнойно-некротических и остеоартритических процессов. Выделяют нейропатическую и нейроишемическую ее формы. Первая характеризуется снижением болевой чувствительности, возникновением спонтанных безболевых переломов костей стопы и сохранением пульса на стопе. Нейроишемическая форма сопровождается отсутствием пульса на стопе, развитием язв, так называемых акральных (концевых) некрозов и флегмон стопы. Другие авторы (Ю.Ф.Стойко) выделяет не формы, а стадии «диабетической стопы»: 1) нейропатическую; 2) нейроишемическую; 3) ишемическую, что является более логичным.

В последнее время выделена нейростеоартропатическая форма, сопровождающаяся асептическими некрозами костей стопы.

В последнее время большое значение в развитии гнойных осложнений придается метициллинрезистентным бактериям (MRSA), наличие которых ухудшает прогноз.

Толчком к развитию осложнений «диабетической стопы» может быть любая травма, опрелости, потертости, мозоли. Эти осложнения часто возникают при обрезании мозолей, стрижке ногтей. При скрытом течении сахарного диабета первым его признаком иногда является развитие гнойно-некротических осложнений, вплоть до гангрены после указанных травм.

Комплекс консервативного лечения включает регуляцию углеводного обмена, применение препаратов улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал, пентоксифилин, никотиновая кислота). Однако, по последним данным института хирургии им. А.В.Вишневского пентоксифиллин и реополиглюкин не улучшают результатов консервативного лечения диабетической стопы, и поэтому для улучшения микроциркуляции предлагается применение Вессел Дуэ Ф (сулодоксид), реамберин или вазопростан. При гнойно-некротических изменениях применяются антибиотики. Для иммунокоррекции используют тималин, Т-активин. С целью улучшения регенерации назначаются солкосерил, актовегин. Используются антиоксиданты (альфатокоферол), витамины группы В, а также витамины С, А, Д, липоевая кислота, мильгамма (водорастворимый витамин В₆). Назначают ГБО, низкоинтенсивное лазерное облучение.

При абсцессах, флегмонах, некрозах осуществляется вскрытие гнойников, некрэктомии, при гангренах пальцев их ампутация. Если имеется гангрена стопы, особенно сопровождающаяся отеком голени, показана ампутация на уровне средней трети бедра.

Имеющиеся раны следует промывать растворами мирамистина, диоксидина. Сейчас категорически не рекомендуется применение для этого растворов перекиси водорода, марганцево-кислого калия. Не рекомендуется также препараты йода, так как они оказывают прижигающее действие еще более ухудшающие некротический процесс.

В поликлиниках имеются кабинеты «диабетическая стопа», где больные наблюдаются, получают советы по рациональному образу жизни, способствующего предупреждению осложнений диабета. Кроме врача в кабинете имеется подиатрическая сестра, в обязанности которой входит правильная обработка мозолей, заусениц и др.

Повседневная профилактика осложненных форм «диабетической стопы» включает: 1. Ежедневное мытье стоп перед сном теплой водой с бактерицидным мылом, или слабым раствором марганцево-кислого калия. Высушивание кожи мягким, чистым индивидуальным полотенцем промокающими движениями. Смазывание кожи витаминизированным антибактериальным кремом очень тонким слоем уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам. 2. Предохранять стопы от любых повреждений, ушибов, потертостей, ожогов и т.д., своевременно лечить их у хирурга или у сетры-подиатра (кабинет «Диабетическая стопа»). 3. Носить индивидуально подобранную обувь из мягкой кожи с мягкими стельками. Не пользоваться чужими носками, чулками, обувью, общей баней. 4. Регулярно консультироваться у дерматолога на предмет грибкового поражения ногтевых пластинок пальцев стоп и своевременно их лечить. 5. С предельной осторожностью обрезать ногти, не отрывать заусеницы. 6. Избегать горячих ванн, солевых ванночек, мазевых повязок. Контролировать температуру ванн и ванночек не допуская их повышения более 38ºС.7. Недопустимо самостоятельное лечение мозоли, потертостей, гиперкератозов, трещин, удаление заусениц. 8. Посещение кабинета «диабетическая стопа» 1 раз в месяц или 1 раз в квартал.

Литература

1. Стойко Ю.Ф. Диабетическая стопа: стадии, проблемы, лечение / Ю.Ф.Стойко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-2002.-Т.161.-№4.-С. 11-12.

2. Усольцева Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В.Усольцева, К.И.Машкара.-Л.: «Медицина».-1978.-336 с.

3. Чур Н.Н. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы / Н.Н.Чур, И.Н.Гришин, В.Ф.Семененков // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.-2003.-№4.- С. 42-46.

Глава 26.