Индивидуальный перевязочный пакет

Для оказания первой и первой медицинской помощи в качестве асептической повязки применяют индивидуальный перевязочный пакет (ИПП). Стандартный ИПП состоит из стерильного бинта и двух подушечек, уложенных в пергаментную бумагу, в складку которой вложена английская булавка для закрепления бинта. Все это упаковано в пакет из прорезиненной ткани, на наружной поверхности которой напечатаны правила пользования ИПП.

При пользовании стандартным ИПП, пакет берут в левую руку так, чтобы продольная склейка прорезиненной оболочки находилась сверху. Правой рукой захватывают надрезанный край склейки и открывают пакет. Извлекают бинт с подушечками, завернутыми в пергаментную бумагу. Достают из бумажной оболочки булавку. Развертывают бумажную оболочку. В левую руку берут конец бинта, растягивают его, при этом бинт натягивается, свернутые подушечки расправляются, обнажая внутренние стерильные поверхности, предназначенные для наложения на рану. Прикасаться к подушечкам можно только со стороны, отмеченной цветной ниткой. Подушечки раздвигаются на расстояние, необходимое для закрытия входного и выходного отверстий сквозной раны. После бинтования конец бинта закрепляют одним из способов. При слепой ране ее закрывают подушечками, укладывая их одна на другую или рядом друг с другом в зависимости от величины раны.

Литература

1. Земан М. Техника наложения повязок / М.Земан.-Пер. В.ф.Кобеляцкий.-СПб.: «Питер».-1994.-208 с.

2. Кутушев Ф.Х. Атлас мягких бинтовых повязок / Ф.Х.Кутушев, П.П.Волков, А.С.Либов, Н.В.Мичурин.-Л.: «Медицина».-1978.-200 с.

3. Юрихин А.П. Десмургия / А.П.Юрихин.-Л.: «Медицина».-1984.-120 с.

Глава 13.

Общие вопросы травматологии. Травматический шок.

Травмой (trauma, гр.) – повреждением называется воздействие на организм внешних факторов (механические, термические, электрические, лучевые, психические и др.) вызывающие в организме и его тканях нарушения анатомии, физиологических функций и сопровождающиеся местной и общей реакцией организма. Травмы после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний занимают третье место по причине смертности людей. Поэтому эта проблема имеет важное государственное значение.

Травматология – это наука, изучающая причины, механизм, биомеханизм, клинику, диагностику, лечение и исходы травм.

Классификация травматизма

1. Травмы непроизводственные:

а) транспортные (железнодорожные, автомобильные, трамвайные и др.);

б) полученные при пешеходном движении;

в) бытовые;

г) спортивные;

д) другие.

2. Травмы производственные:

а) промышленные;

б) сельско-хозяйственные.

3. Травмы умышленные:

а) военные (травматическая эпидемия по Н.И.Пирогову);

б) криминальные;

в) с покушением на собственную жизнь (суицидальные).

Классификация травматизма у детей (А.П.Соков, 1987)

1. Родовой 5. Спортивный

2. Бытовой 6. Прочий

3. Уличный 7. Несчастные случаи

4. Школьный

По виду воздействующего агента травмы делятся на механические, термические, электрические, лучевые, психические, родовые и др.

Открытые и закрытые травмы. Открытые травмы сопровождаются повреждением кожи или слизистых и опасны проникновением инфекции. Закрытые травмы могут сопровождаться повреждением глубжележащих тканей или внутренних органов.

Проникающие и непроникающиетравмы (раны). Проникающие травмы проникают в полости, содержащие жизненно-важные органы (брюшная, грудная, черепная и спиномозговая полости) и полости суставов. Опасность проникающих ран – повреждение жизненно-важных внутренних органов, крупных сосудов, а также внесение инфекции. Проникающие раны сопровождаются повреждением серозных оболочек, выстилающих внутреннюю поверхность полостей. Так рана брюшной полости считается проникающей, если повреждены все слои брюшной стенки и париетальная брюшина в том числе, а для плевральной полости, полости черепа, спинного мозга и сустава соответственно париетальная плевра, твердая мозговая или синовиальная оболочки.

По локализации механические травмы делятся на черепно-мозговые, скелетные, абдоминальные, торакальные и политравма если имеется механическое повреждение нескольких анатомических областей. Если механическая травма комбинируется с термическими ожогами, отморожениями и др., то такие травмы называются комбинированными.

Травмы делятся также на одиночные, множественные и сочетанные. Сочетанными являются травмы, когда имеется повреждение нескольких органов или анатомических образований одной и той же области (груди, живота).

Острые травмы – это основная масса травм, но есть и хронические травмы, приводящие к возникновению патологического процесса в результате повторных многократных воздействий травмирующего агента на ту, или иную область (потертости, мозоли, бурситы). Бурситы - это воспалительные заболевания околосуставных слизистых сумок, возникающие при повторном травмировании чаще в области коленного и локтевого суставов.

Прямая травма – развивается в месте ее приложения. Непрямая возникает по типу противоудара. Например, повреждение мозга в области противоположной от места приложения травмы. При падении на плечи тяжелых предметов или при падении с высоты на ягодицы или на ноги могут возникнуть переломы I-II поясничных, или XII грудного позвонков. При прыжках в воду вниз головой в мелководье при ударах головой о грунт могут происходить переломы шейных позвонков. Указанные переломы позвонков возникают в результате сдавления их весом собственного тела, увеличенным инерцией и называются они компрессионными.

Опасности и осложнения травм:

1.Непосредственные опасности - возникают сразу после травмы: кровотечение, шок, коллапс, повреждение и нарушение функции жизненно-важных органов (сердце, легкие, мозг и др.); 2. Ближайшие опасности (от нескольких часов до нескольких недель) после травмы. Это инфекции: перитонит, плеврит, нагноение ран, сепсис, газовая гангрена, столбняк, пневмония, а также жировая эмболия, нарушения функции почек, печени, сердца и др.; 3. Поздние осложнения (от нескольких недель до нескольких лет): хронический остеомиелит, свищи, трофические язвы, деформация костей, ложные суставы, контрактуры и анкилозы суставов, травматические анатомические дефекты поврежденных тканей и органов, артрозы и артриты. Проведенные исследования показали, что травмы оказывают значительное влияние на функционирование всех органов и систем организма, что позволило охарактеризовать эти изменения, как травматическая болезнь (Г.А.Котельников, И.Г.Труханова).

Тяжесть повреждения зависит от внешних и внутренних факторов. Внешние факторы создают условия для возникновения и реализации механизма травмы. Чем сильнее внешнее воздействие, тем тяжелее травма, что зависит от сложившихся обстоятельств которые могут привести в одни случаях к микротравме, а в других к более тяжелым повреждениям. В травматологии считается, что уровень микротравматизма отражает состояние последнего вообще. Отмечено, что рост микротравматизма сопровождается ростом и крупных травм, т.е. микротравматизм (ссадины, ушибы, порезы и др.) это зеркало состояния крупного травматизма. Особенно четко это прослеживается на промышленных предприятиях, где все травмы, в том числе и микротравмы строго учитываются. К внешнему фактору относятся особенности среды, в которой произошло повреждение (снегопад, гололед, плохая освещенность, захламленность рабочего места и пространства вокруг него, неисправность механизмов и инструментов). Реализации указанных факторов способствуют неосторожность, несоблюдение техники безопасности, правил дорожного движения, алкоголизм и др. Так, алкоголь был обнаружен у две трети умерших от травм. При этом мужчины подвергаются травмам и гибнут от них в 2 раза чаще женщин.

К внутренним факторам относятся анатомо-физиологические особенности организма, тканей и органов, их физиологическое состояние или патологические изменения. У пожилых людей остеопороз сопровождающийся повышенной хрупкостью костей вследствие как снижения их минерализации, так и уменьшения эластических элементов может быть причиной переломов при незначительной травме. Специфичные переломы для пожилых - это переломы шейки бедра, шеек плечевой кости. У детей большая эластичность костной ткани вследствие обилия эластических элементов способствует перелому по типу «зеленой веточки», т.е. переломов без смещения. Кроме того, для детей характерны переломы в зоне эпифиза – эпифизиолиз. Дети более чувствительны к кровотечению, особенно новорожденные, но они легче переносят черепно-мозговые травмы, так как пространства между оболочками мозга у них больше, что смягчает явления развивающиеся при отёке мозга и повышении внутричерепного давления.

Печень и селезенка являясь рыхлыми органами легче подвергаются травмам. Кишечник, желудок, мочевой пузырь наполненные жидкостью, или газом легче разрываются при тупых травмах вследствие гидродинамического и аэродинамического эффекта если они пусты, то вероятность их разрыва меньше. Селезенка в момент кровенаполнения также легче разрывается. Реже повреждаются при тупых травмах поджелудочная железа и почки, так как это плотные органы и они защищены скелетом вследствие расположения в глубоких отделах брюшной полости.

Наличие патологических изменений в органах и тканях также могут способствовать их повреждению даже при незначительных воздействиях. Так гидронефротически измененная почка, или увеличенная печень или селезенка легче подвергаются разрыву, патологические изменения в костях (кисты, опухоли, остеомиелиты и др.) могут способствовать переломам (патологические переломы).

Для оказания помощи при травмах существует сеть учреждений скорой помощи, травмпунктов и травматологических отделений. При медицинских ВУЗах существуют кафедры травматологии и ортопедии, а также кафедры медицины катастроф. Главным научным учреждением координирующим научно-исследовательскую работу по проблемам травматологии и ортопедии является ЦИТО (Центральный институт травматологии и ортопедии) им. Н.Н.Приорова, организованный профессором, академиком АМН СССР Н.Н.Приоровым. Подобные учреждения имеются в крупных городах и центрах.

Особенно тяжелыми и массовыми бывают травмы при всевозможных катастрофах. В связи с этим имеется выражение «Мир сотрясают катастрофы» (В.Ф.Трубников и соавт., 1990).ВОЗ предлагает следующую классификацию катастроф: 1. Метеорологические (бури, ураганы, смерчи, циклоны, морозы); 2. Теллурические (извержения вулканов); 3. Тектонические (землетрясения); 4. Топологические (наводнения, снежные и горные обвалы, оползни, сели); 5. Техносферные (выход из строя технических сооружений (плотины, тоннели, шахты, крушения поездов, аварии на АЭС и предприятиях).

Своевременность помощи в условиях массовости травм при катастрофах является особенно важной. В большинстве стран для этого созданы специальные команды, имеющие специалистов по розыску людей засыпанных в разрушенных зданиях. Для этого имеются специально обученные собаки и аппаратура. Сюда же входят и специальные медицинские части. В России этим занимается министерство по чрезвычайным ситуациям (МЧС). Пострадавшим необходимо оказать не только первую помощь (кровотечение, переломы, раны) с тем, чтобы спасти им жизнь, но и предупредить осложнения, а также лечить и по необходимости производить оперативные вмешательства. Большое значение здесь имеет организация и в первую очередь сортировка пострадавших по срочности оказания им помощи. Об этом впервые в своей работе «Начала общей военно-полевой хирургии» было указано Н.И.Пироговым. Первую помощь должен уметь оказать любой находящийся на месте происшествия человек способный по своему состоянию сделать это (пожарный, работник силовых служб и т.д.), или в порядке само- и взаимопомощи. Здесь большое значение имеет обучение населения принципам оказания первой помощи.

Задачи при оказании первой помощи: 1. Поддержание жизненно-важных функций организма; 2. Уменьшение или нейтрализация вредных влияний из очагов анатомических повреждений; 3. Тщательно и быстро подготовить пострадавшего к транспортировке.

Первую медицинскую помощь оказывает медицинский работник. На предприятиях и в населенных пунктах это врач, фельдшер, или медицинская сестра. Затем следует первая врачебная помощь. После этого следует квалифицированная врачебная помощь, подразумевающая в основном оказание помощи в общехирургических отделениях. Специализированная врачебная помощь оказывается в специализированных хирургических отделениях (нейрохирургических, сосудистых, урологических и др.).

Профилактика травматизма. Известно, что в 90% здоровье населения зависит от социально-экономических условий, и лишь в остальном от состояния медицины и генетических факторов. Поэтому государственные мероприятия по улучшению среды обитания человека должны уменьшить влияние внешних факторов, а также и ряд внутренних, что будет способствовать снижению травматизма. Большое значение в профилактике травм на промышленных предприятиях имеет работа отделов техники безопасности, отделов промышленной гигиены и санитарии при санэпидстанциях, цеховых врачей. В учебных заведениях важным является преподавание основ безопасной жизнедеятельности.

Травматический шок. Впервые травматический шок описан Ле Драном (Франция, 1743). Shock (удар, толчок, потрясение, англ.) Шоком называют резкое прогрессирующее нарушение всех жизненно-важных функций организма (кровообращение, дыхание, обмен веществ), развивающееся в результате воздействия чрезвычайно сильных, экстремальных, патогенных факторов, приводящих к неспособности приспособительных механизмов организма к компенсации указанных нарушений. Поэтому шок требует интенсивного реанимационного лечения.

Шок, в зависимости от воздействующих этиологических патогенных факторов, делится на: травматический, геморрагический, гемотрансфузионный, гиповолемический, неврогенный, бактериальный, септический, токсический, кардиогенный, анафилактический.

Каждый из этих видов шока имеет разную этиологию, сходство патогенетических механизмов и клинических проявлений, но конечный результат каждого из них один – нарушение жизненно-важных функций организма, требующих экстренных реанимационных мероприятий. По-видимому, это и побудило объединить все виды перечисленных выше патологических состояний в раздел шока.

До недавнего времени отечественные авторы на основе теории невризма И.М.Сеченова и И.П.Павлова придерживались нейрогенной теории шока, согласно которой травма вызывает изменения со стороны ЦНС с нарушением регуляциии кровообращения, дыхания и нейроэндокринной секреции. Однако этим трудно объяснить все нарушения при травматическом шоке (В.Д.Братусь и соавт., 1989).

Теория крово- и плазмопотери (Blelock, 1941) объясняет травматический шок разрушением тканей и кровотечением. Отмечающаяся здесь плазмо и кровопотеря приводят к снижению ОЦК, спазму артериол и посткапиллярных сфинктеров, открытию артериально-венозных шунтов, расстройству капиллярного кровотока из-за повышения вязкости крови и проницаемости капилляров и к внутрисосудистой коагуляции. Все это приводит к нарушению микроциркуляции в жизненно-важных органах, гипоксии тканей, нарушению транспорта кислорода и окислительного фосфорилирования, уменьшения выведения токсичных и кислых продуктов обмена.

Имеется также токсемическая теория травматического шока (Quenu еt. al., 1952), теория истощения функции коры надпочечников (Н. Selye, 1950-1961). Эмболическая теория и теория акапнии.

По мнению А.Н.Беркутова и соавт. (1969) термин «травматический шок» отомрет по мере накопления данных о причинах и механизмах развития нарушений функций организма под влиянием травмы. Эти авторы при шоке наблюдали кровопотерю (1-2 л.), асфиксию, жировую эмболию. И.Р.Петров и Г.Ш.Васадзе (1972) этот термин отстаивают и считают, что это конкретное понятие, обусловленное влиянием повреждения тканей и рефлекторном раздражением рецепторного аппарата. Чувствительность к травме индивидуальна и зависит от возраста, перенесенных заболеваний, кровопотери, переохлаждения, перегревания и психических травм.

Экспериментально установлено, что при кровопотере организм чувствителен к механической травме , перегреванию, охлаждению, электротравме, травме кишечника и др. воздействием (И.Р.Петров, 1941).

Установлено, что наряду с болевым фактором при переломах голени в гематому в зоне перелома, теряется до 1 л. крови, при переломах бедра 1,5 л., таза 2-3 л., ребер до 2 л, при забрюшинной гематоме до 3 л. Течение шока зависит также от локализации и характера травмы, а также от исходного состояния организма (возраст, состояние внутренних органов).

При травматическом шоке и кровопотере имеются сходные изменения: снижение АД, тахикардия, уменьшение ОЦК, одышка, ряд биохимических изменений и изменений состава крови, возбуждение ЦНС и усиление тканевого обмена, но имеются и отличия.

Симптомокомплекс циркуляторных расстройств при острой массивной кровопотере сопровождающийся резким падением АД, учащением пульса, холодным липким потом, бледностью кожных покровов квалифицируется как коллапс (collapsus – лат.). Русским аналогом этого состояния является термин обморок. В последнее время данное состояние характеризуется как геморрагический шок. И.Р.Петров, Г.Ш.Васадзе (1972) делают следующие параллели между травматическим шоком и кровопотерей: 1. При кровотечении ЦНС страдает меньше; 2. Шок можно предупредить лечебным наркозом и назначением наркотических анальгетиков. При кровопотере эти мероприятия не эффективны и даже наоборот усугубляют ее течение, так как при этом выключаются приспособительные механизмы; 3. При одинаковом АД травматический шок протекает тяжелее, чем кровопотеря; 4. При кровопотере нет характерной заторможенности, имеющейся при шоке, а отмечается обморок; 5. При кровопотере необратимые изменения наступают позднее, чем при шоке; 6. Более тяжелое течение шока обусловлено тем, что при кровопотере отмечается только кислородная недостаточность, а при шоке кислородная недостаточность сочетается с болевым фактором.

В последней стадии процесса различия между шоком и кровопотерей сглаживаются.

Бледность кожи при шоке объясняется вазоконстрикцией ее сосудов, что способствует улучшению кровотока в жизненно важных органах (мозг, сердце). При этом происходит экономия до 1 л. крови. Это явление характеризуется как централизация кровообращения при которой страдают другие важные органы (печень, почки, легкие).

Гипотензия ведет к ишемии почек с уменьшением клубочковой фильтрации и с образованием в канальцах почек цилиндров. В дальнейшем развивается олигурия, а затем и анурия с ростом показателей мочевины и креатинина. Все эти явления охарактеризованы как «шоковая почка».

Печень утрачивает способность к синтезу белка и переработке аминокислот, усиливается гликогенолиз с уменьшением гликогена в печени и развитием гипергликемии, что охарактеризовано как «шоковая печень».

«Шоковое легкое» или респираторный дисстресс синдром сопровождается нарушением перфузии легких с образованием микротромбов в капиллярах, что приводит к нарушению газообмена, застою в бронхах мокроты и к уменьшению растяжимости легочной паренхимы.

При шоке может развиваться ДВС – синдром

Классификация травматического шока. Фазы: 1.Эректильная; 2. Торпидная; 3. Фаза необратимых изменений (терминальная, конечная).

Эректильная фаза длится несколько минут. Отмечается возбуждение, многословие, беспокойство, тахикардия, повышение АД, что вызвано усилением функции эндокринных желез (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа), повышением обмена, спазмом сосудов и сопровождается гипергликемией, глюкозурией, склонностью к гиперкоагуляции.

Торпидная фаза. В результате развивающихся тормозных процессов в коре головного мозга под влиянием чрезвычайных раздражителей отмечается падение АД, тахикардия, угнетение сознания, безразличие, вялость, замедленная реакция на раздражители, олигурия, снижение температуры тела. Развивается декомпенсация жизненно-важных функций организма и централизация кровообращения. В зависимости от тяжести шока его торпидная фаза делится на 4 степени. Очень образно клиника травматического шока описана Н.И.Пироговым в его работе «Начала общей военно-полевой хирургии».Шок характеризуется им как окоченение.

«С оторванной рукой или ногой лежит он, окоченелый на перевязочном пункте. Он не кричит, и не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует себе. Тело холодное, лицо бледное как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, прощупывается едва. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шёпотом. Дыхание едва заметное, рана и кожа едва чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражён, больной лёгким сокращением мускулов лица проявит признаки чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов, а иногда продолжается до самой смерти». Далее Н.И.Пирогов даёт отличия окоченения от других процессов.

«Окоченение нельзя объяснить большой потерей крови или слабостью от анемии, нередко окоченелый раненый не имел вовсе кровотечения, да и те раненые, которые приносятся на перевязочный пункт с сильным кровотечением, вовсе не таковы, они лежат в глубоком обмороке или в судорогах. При окоченении нет ни обморока, ни судорог. Его нельзя считать за сотрясение мозга. Окоченелый не потерял совершенно сознания: он не то что вовсе не осознает своего страдания, но как будто весь погрузился, как будто затих и окоченел в нем».

В диагностике шока используется шоковый индекс (J.Allgower, H.Gruber, 1967). Индекс представляет собой отношение частоты пульса (П) в минуту к систолическому АД (П/АД сист.). Пример 80/120=0,6, В норме индекс составляет 0,6-0,7. Важное значение при шоке приобретает определение ЦВД, составляющее в норме 30-120 мм водн. ст. Со стороны крови наблюдается анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия, гипергликемия, ацидоз. Со стороны мочи сдвиг реакции в кислую сторону, олигурия.

Лечение шока: 1. Устранение эфферентных импульсов с места травмы, т.е. ликвидация болевых ощущений. 2. Нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС. 3. Ликвидация кислородного голодания. 4. Нормализация обмена веществ. 5. Нормализация микроциркуляции. 6. Нормализация функции почек, печени, сердца.

Устранение эфферентной импульсации с места травмы достигается иммобилизацией переломов, проведением новокаиновых блокад (циркулярные, по месту перелома, вагосимпатические и др.), дачей лечебного наркоза, назначением наркотических анальгетиков. Лучшим видом лечебного наркоза является закись азота с кислородом. Назначаются десенсибилизирующие препараты: димедрол, пипольфен. Для наркоза могут применяться также оксибурат натрия, дроперидол с фентанилом. По опыту советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г. раненым на поле боя в качестве противошокового средства давался этиловый спирт в чистом виде или в смеси с бромистым натрием, которые нормализовали процессы возбуждения и торможения в ЦНС. С этой же целью назначаются седуксен (реланиум).

Для улучшения кровообращения в жизненно-важных органах до восполнения ОЦК предложен противошоковый костюм «Каштан», накладываемый на нижние конечности и низ живота. Костюм представляет собой пневматический мешок, при нагнетании в который воздуха происходит сдавление подкожных сосудов, что способствует перераспределению крови в сосуды жизненно-важных органов.

Не рекомендуются адреналин и норадреналин так как это усиливает периферический спазм и централизацию кровообращения и способствует нарушению кровообращения в печени, почках, кишечнике), хотя АД и повышается. Вот почему вторым важнейшим мероприятием в лечении шока является восполнение ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс, реамберин, стабизол, инфукол-6, рефортан, альбумин и другие препараты гемодинамического действия,), а при их отсутствии любые кристаллоидные растворы, плазма, особенно свежезамороженная. Важнейшим в лечении травматического шока является внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон), способствующих мобилизации защитных механизмов организма. Назначаются сердечные гликозиды, витамины С, группы В, РР и др., глюкоза с инсулином, дача кислорода. Количество витамина С в надпочечниках при травматическом шоке резко уменьшается (М.Г.Шрайбер, 1990), а поскольку он улучшает синтез адреналина и глюкокортикоидов, то он вводится в больших дозах. Для уменьшение ацидоза внутривенно вводится бикарбонат натрия, трисбуфер и трисамин.

После восполнения ОЦК принимаются меры для борьбы с централизацией кровообращения. Для снятия периферического спазма применяют никотинамид, папаверин, НОШПА, ээуфиллин, дроверин, никотиновая кислота.

Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин, пентилин, трентал, гепарин. Для предотвращения фибринолиза применяют 5% аминокапроновую кислоту 100 мл, а также ингибиторы протеаз (трасилол, гордокс и др.).

Для улучшения белкового обмена назначают переливание смесей аминокислот.

При кровопотере и шоке применяется реинфузия и компоненты крови, лучше свежие, так как переносчики газов крови (эритроцитная масса и взвесь) длительных сроков хранения содержат микросгустки, и не выполняют своей кислородо-транспортной функции ввиду дефицита в их АТФ и 2,3-дифосфоглицерата (2,3 ДФГ). При массивной кровопотере и высокой анемии возможно переливание переносчика кислорода из группы фторуглеродистых соединений (перфтортан и др.) Если гемоглобин не ниже 80 г/л, то применяют кровезаменители. Если после восстановления ОЦК отмечается олигурия, то для увеличения диуреза назначают его стимуляторы.

Критерием эффективности лечения шока являются нормализация пульса, АД, адекватность диуреза и исчезновение синюшных, мраморных пятен на коже, восстановление сознания и рефлексов.

Литература

1. Братусь В.Д. Интенсивная терапия в хирургии / В.Д.Братусь, Ю.П.Бутылин, Ю.Л. Дмитриев.-Киев: «Здоровья».-1980.-272 с.

2. Дьяченко П.К. Хирургический шок/ П.К.Дьяченко.- Л.: «Медицина».-1968.-333 с.

3. Петров И.Р. Шок и коллапс / И.Р.Петров, Г.Ш.Васадзе.- Л.-«Медицина».-1972..-200с .

Глава 14.