Клиника острой артериальной непроходимости

Приэмболии в момент закупорки артерии у больного возникает резкая постоянная боль в конечности, связанная с нарушением кровообращения и спазмом сосуда. Интенсивность ее зависит от состояния коллатерального кровообращения конечности. Редко наблюдается безболевая форма поражения.

Вслед за болью возникает резкая слабость конечности, лишающая больного возможности стоять и ходить, затем появляется чувство онемения, «ползания мурашек», понижения кожной температуры. Следующим симптомом является ограничение или отсутствие движений в суставах пораженной конечности, чему предшествует снижение мышечной силы дистальнее места окклюзии.

Кожные покровы пораженной конечности в первые минуты бледные, затем становятся синюшными. Температура кожи снижена (на ощупь конечность холодная). Разница температуры на больной и здоровой ноге может достигать 6-8°.

Отсутствие пульсации артерии дистальнее места окклюзии является наиболее ценным диагностическим признаком и позволяет определить уровень окклюзии. При эмболии подвздошных артерий пульсация отсутствует на всех сегментах конечности, при эмболии бедренной артерии — на подколенной артерии и в области стопы и пальпируется на уровне паховой складки. Важно помнить, что пульсацию необходимо исследовать симметрично на обеих конечностях.

Нарушение чувствительности проявляется снижением болевой и тактильной, а при прогрессировании ишемии — и глубокой чувствительности. При тяжелой ишемии наблюдается полная анестезия. Сохранение кожной чувствительности служит показателем жизнеспособности конечности. Тактильную чувствительностьопределяют, прикасаясь к коже кончиками пальцев, болевую показывает реакция больного на покалывание иголкой пораженной конечности на различных уровнях, глубокуюпроверяют пассивными движениями пальцев стопы или кисти в различных направлениях. При ее нарушении больные дают неправильный ответ.

Оценка чувствительности имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, сохранение болевой и тактильной чувствительности говорит о компенсации кровообращения и жизнеспособности конечности. Исчезновение глубокой чувствительности свидетельствует о глубоких органических, а возможно, и необратимых изменениях в тканях.

Ограничение пассивных движений в виде ригидности и контрактуры мышц, болезненности при пальпации и во время пассивных движений является признаком некротического изменения в мышцах.

Инструментальные методы диагностики

В ряде случаев для уточнения диагноза острой артериальной непроходимости, а также выявления степени нарушения коллатерального кровообращения применяют следующие методы диагностики: кожная термометрия, капилляроскопия, осциллография, реовазография, артериография. При острой артериальной непроходимости производят пункцию магистральной артерии выше места окклюзии и вводят в просвет сосуда контрастное вещество. При тромбозах и эмболиях виден «обрыв» контура артерии выше окклюзии четкие, ниже - не определяются (рис. 99).

Лечение острой артериальной непроходимости

Лечебная тактика зависит от нарушения коллатерального кровообращения, степени ишемии и общего состояния больного.

Основной метод лечения — хирургический. Клинический опыт показывает, что операция может быть эффективной через 12-24 ч и даже спустя несколько суток с момента тромбоза или эмболии, хотя наиболее оптимальные сроки операции – первые 6-8 ч с момента окклюзии. Поэтому тромбоэмболэктомия рекомендуется всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

Общие противопоказания - агональное и преагональное состояние, тяжелое состояние с легкой или средней степенью нарушения кровообращения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и легкой степени ишемия.

Местные противопоказания: при III и IV степени ишемии конечности и тяжелом общем состоянии больного показана ампутация конечности. Дело в том, что даже если удается восстановить кровоток, то ткани уже не могут утилизировать кислород, в кровеносное русло попадает огромное количество продуктов распада, которые вызывают токсический шок и быструю гибель больного. При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожи.

Медикаментозная терапия на первом этапе направлена на устранение боли и сосудистого спазма, улучшение общего состояния больного, растворение тромба и предотвращение дальнейшего тромбообразования. Из наркотиков применяют 2% раствор промедола, из спазмолитиков – 2% раствор папаверина по 2-4 мл внутривенно медленно. Артериальный спазм снимают внутриартериальньм введением 0,25% раствора новокаина (20-30 мл) с 1% раствором морфина (1 мл) и 5000 ЕД гепарина.

Для предупреждения дальнейшего тромбообразования используются антикоагулянты прямого действия, каждые 4 ч увеличивая время свертывания в 2 раза, по сравнению с исходным. На 4-5-е сутки назначают антикоагулянты непрямого действия (пелентан, синкумар и др.).

Для непосредственного воздействия на тромб применяют фибринолизин в среднем 20 000 ЕД и гепарин 10 000 ЕД внутривенно капельно (со скоростью 15-20 капель в мин) 2 раза в сутки.

Мощные фибринолитические препараты (стрептаза и др.) используют при невозможности проведения эмболэктомии.